Intervenciones farmacéuticas en usuarios de benzodiacepinas durante la pandemia COVID-19

Introducción

Los fármacos hipnosedantes como las benzodiacepinas (BZD) han sido señalados como uno de los grupos farmacológicos con mayor tasa de prescripción y dispensación (1-5). Según los datos de consumo de recetas de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) del 2021, las BZD han sufrido un incremento entre 2020 y 2021 de 90,603 a 93,046 DHD (dosis diarias definidas por 1000 habitantes), siendo más llamativo el aumento con respecto a 2019 (86,935 DHD) (6).

La Intervención Farmacéutica (IF) es “la actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un Problema Relacionado con el medicamento/Resultado Negativo Asociado a la Medicación” (7). Durante el Servicio de Dispensación se pueden detectar Incidencias por el uso de medicamentos que se pueden resolver mediante la correspondiente IF.

Si bien las BZD se consideran fármacos seguros en tratamientos cortos, el uso prolongado y dosis superiores a las recomendadas se asocian con efectos adversos como deterioro cognitivo, tolerancia y dependencia, caídas (con riesgo de fracturas de cadera) y accidentes de tráfico, entre otros (8-10).

Las IF se clasifican según Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (7) en siete categorías. Si bien para este estudio esta clasificación de Foro es usada como base de trabajo, se han efectuado mínimas modificaciones (tabla 1).

Tabla 1 Tipos de Intervenciones Farmacéuticas adaptadas de Foro AF-FC, 2019 (7)

Entre las intervenciones farmacéuticas que el farmacéutico comunitario realiza en su práctica diaria asistencial se encuentra la educación sanitaria (11). Tal y como establece la OMS (12), la educación sanitaria, también denominada educación para la salud, comprende “las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria que incluye la mejora del conocimiento de la población y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la mejora de la salud”. Se trata de un proceso continuado, ya que busca lograr cambios en actitudes y comportamientos del paciente (13) e implica una mejora en los conocimientos sobre la enfermedad, un aumento en la motivación y capacidad de autocuidado, la creación de entornos saludables y el fomento de hábitos y estilos de vida saludables, lo que se asocia con un mejor manejo de la enfermedad. Todo ello contribuye a que el paciente asuma una mayor responsabilidad sobre su propia salud y contribuya a mejorar los resultados en salud de los medicamentos.

Desde Foro AF-FC se define la Información Personalizada del Medicamento (IPM) (7) como “aquella información que el farmacéutico aporta al paciente sobre su tratamiento, en el proceso de dispensación, con el objetivo de alcanzar un uso efectivo y seguro”. El paciente debe recibir información sobre las características farmacoterapéuticas, el proceso de uso del medicamento y los indicadores y controles de evolución del tratamiento, entre otros. Diversos estudios a nivel nacional han evaluado el impacto sobre las cifras de consumo de BZD de las intervenciones educativas sanitarias de los distintos niveles asistenciales (14-17).

La deprescripción (DP) es definida como “el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros”. El termino DP se aplica siempre que se considere que el tratamiento es inapropiado en base a una decisión compartida con el paciente y el profesional sanitario (18). Durante toda DP resulta importante realizar seguimiento desde la farmacia comunitaria (19). En la deprescripción de BZD e hipnóticos Z hay factores importantes a considerar en el abordaje de la retirada de hipnosedantes (20). Entre estos factores destacan el tiempo que lleva el paciente en tratamiento, la potencia de la BZD, la vida media, la vía de metabolización, posibles duplicidades de estos fármacos, interacciones farmacológicas y los signos y síntomas de dependencia del paciente.

Los estudios Benzostopjuntos (15-17), Benzored (14), Benzocarta (21) y Rodríguez et al. (22) demuestran el impacto de la intervención farmacéutica con educación sanitaria en la mejora de la actitud de los pacientes frente al tratamiento al tiempo que promueven la seguridad del tratamiento con BZD al conseguir la deprescripción en pacientes con tratamientos cronificados.

Por todo lo anterior, el presente trabajo tiene por objetivo analizar y discutir las IF del farmacéutico comunitario en pacientes en tratamiento con BZD durante la pandemia COVID-19. Los resultados permitirán caracterizar el perfil de pacientes vulnerables a los riesgos asociados al consumo de estos fármacos y la prestación a ofrecer de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales desde la Farmacia Comunitaria.

Material y Métodos

Estudio observacional descriptivo transversal prospectivo con componente analítico monocéntrico, sin grupo control, ejecutado durante 6 meses (agosto 2020 - febrero 2021) en una Farmacia Comunitaria de Santa Cruz de Tenerife (referencia AEMPS: DAI-LOR-2020-01 y aprobación CEIm Hospital Universitario de Canarias con fecha 16 de abril de 2020: Acta 04/2020 Extraordinaria VIRTUAL) ( ver anexo).

La población de estudio fue conformada por 127 pacientes de ambos sexos y edad entre 18 y 90 años que acude con una prescripción de una de las diez moléculas de BZD objeto de estudio (lorazepam, lormetazepam, alprazolam, diazepam, bromazepam, clorazepato potasio, clonazepam, ketazolam, clobazam y flurazepam) y solicita su dispensación. El tamaño muestral corresponde estadísticamente a un nivel aceptable con un intervalo de confianza del 95 % y una precisión estimada de ± 5 %.

Tras informar del estudio durante el acto de dispensación, cada uno de los pacientes acepta participar voluntariamente y firma un consentimiento informado, tras cumplir con los criterios de inclusión del estudio. La recogida de datos se realiza mediante una entrevista clínica estructurada en la zona de atención personalizada (ZAP) de la farmacia usando un cuestionario de recogida de datos (23) (CRD). Este estudio recoge aquellas variables que mostraron, con significación estadística, correlaciones con la IF: tipo de tratamiento del paciente (puntual y crónica), número de medicamentos que tiene el paciente en su receta electrónica, quién es el médico prescriptor y quién es el medico que hace revisión del tratamiento prescrito, vida media de la BZD, posibles efectos secundarios (sedación y somnolencia) y estado de depresión y ansiedad (según resultados de la dimensión 5 del cuestionario validado ­Euroqol 5D-3L).

Por último, se realiza el test de Tyrer (24) de amplio uso en atención primaria. Compuesto de 6 ítems, este test clasifica a los pacientes usando una escala de puntos y establece “no dependencia” (0 puntos), “cierto grado de dependencia” (1-4 puntos), “elevado riesgo de dependencia” (5-8 puntos) y “dependencia presente” (8-13 puntos) en escala gradual.

El análisis estadístico consistió, primeramente, en una descripción de los participantes, incluyendo intervalos de confianza (IC) del 95 % y, en segundo lugar, en un estudio de correlación con pruebas comparativas de medias (chi cuadro de Pearson y ANOVA) considerando significación p<0,05 para estudiar las asociaciones entre las dimensiones del test de dependencia a BZD y el resto de las variables arriba mencionadas. El análisis de datos se realizó mediante el programa SPSS 25.0™ de IBM Co.^® sobre sistema operativo Windows NT 365 Professional™ de Microsoft Co.^®

Resultados y discusión

Un total de 306 IF han sido realizadas sobre 127 pacientes. Respecto a los tipos de IF (figura 1), se puede observar cómo ofrecer educación sanitaria e IPM son las IF realizadas por el farmacéutico dispensador en el 100 % de los casos. La derivación al médico comunicando PRM/RNM se propone a un 36,20 % de los pacientes. El 62,20 % de las IF realizadas no conlleva la derivación al médico prescriptor.

Figura 1 Tipos de IF propuestos a los pacientes usuarios de BZD participantes en el estudio durante la pandemia COVID-19

Al comparar nuestros resultados con aquellos del estudio nacional conSIGUE (25) del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF), se observa que, la educación sanitaria, al igual que en nuestro estudio, aparece como la IF más frecuente si bien con una cifra muy inferior (31,50 %) a la nuestra (100 %). Esta diferencia puede deberse a los distintos grupos terapéuticos y patologías abordadas. La IPM del estudio conSIGUE alcanza el 10,70 % de las IF la de educación sanitaria en medidas no farmacológicas el 20,30 %, ya que la mayoría de los tratamientos eran crónicos. Ambas IF junto con las relacionadas con propuesta de añadir (14,40 %) o sustituir (12,2 %) algún medicamento suma más del 50 % de las IF del estudio del CGCOF.

La información es una premisa para conseguir los resultados en salud esperados. Un paciente informado, es decir, empoderado, es un paciente comprometido consigo mismo y con su enfermedad. Es un paciente que conoce su tratamiento, es consciente de sus riesgos, es capaz de tomar decisiones en beneficio propio y promover cambios en estilos de vida y actitudes que mejoren su calidad de vida. Así queda reflejado en los diferentes estudios de intervención sobre la educación sanitaria en farmacia comunitaria de Jordá et al. (26), Taing et al. (27), Bèrard et al. (28), Gelayee et al. (29), Redfern et al. (30).

La derivación al médico comunicando PRM/RNM se realiza a un 36,20 % de los pacientes mientras que en el estudio consigue (25) la derivación al médico informando sobre la detección de PRM y/o RNM ocupa el segundo lugar en las IF con un 27,50 % del total de las IF. Estos datos son equiparables a los de nuestro estudio en relación a derivación al médico. Sin duda, se debe poner en valor el potencial de la IF para minimizar los problemas de uso de la medicación (PRM) y los resultados negativos en la salud del paciente (RNM) derivados de ellos.

En relación a la derivación al médico proponiendo deprescripción este estudio ha obtenido resultados muy bajos posiblemente derivados de la alta resistencia al abandono del tratamiento con BZD por parte del paciente (figura 1). Aunque no se trata de la misma IF, la derivación al médico proponiendo cambios en el tratamiento se realiza en un 8,5 % de los pacientes del estudio consigue (25).

En nuestro estudio, el 62,20 % de las IF propuestas no conlleva la derivación al médico prescriptor. Sin embargo, del porcentaje en el que sí hay derivación al médico (36,22 %), no se obtuvo respuesta de este profesional en el 98,43 % (frente al 1,57 % del que sí se obtuvo). La comunicación directa con el médico de atención primaria (MAP), tanto para el paciente que debía entregar la carta de derivación como para el farmacéutico que desea consultarle y compartir información, resultó extremadamente dificultosa durante el periodo de estudio debido a la pandemia ­COVID-19, la sobrecarga del sistema sanitario y las medidas restrictivas asociadas. Por lo tanto, se acepta como limitación del estudio.

La exploración de las posibles correlaciones entre los diferentes tipos de IF y otras variables (tipo de tratamiento, número de medicamentos, médico prescriptor, vida media de la BZD, efectos secundarios de la BZD, médico que revisa el tratamiento y estado del paciente) se muestra en la tabla 2. Se observa cómo solo las intervenciones centradas en IPM+ educación sanitaria y aquellos con IPM+ educación sanitaria+ derivación al médico alcanzan la significación estadística (p≤ 0,05).

En la tabla 2 se observa una clara prevalencia de la intervención farmacéutica IPM+ Educación Sanitaria tanto para los tratamientos puntuales como crónicos con BZD. En los pacientes con tratamientos crónicos con BZD la IF mayoritaria no implica derivación al médico (56 % vs. 44 %).

Al analizar el tipo de IF y el número de medicamentos que toman los pacientes usuarios de BZD, observamos que el 100 % de la muestra reciben la IF sin derivación al médico cuando están en monoterapia, es decir, solo en tratamiento benzodiacepínico. Este tipo de IF es también la más frecuente para los pacientes polimedicados (72 % en pacientes que toman 1-4 medicamentos y 54 % en pacientes que toman >5 medicamentos) obteniendo un valor p=0,009 cuando se excluye del análisis al grupo de monoterapia.

Con respecto al médico prescriptor de la BZD y el tipo de IF, un alto porcentaje (82 %) de pacientes con prescripciones de BZD generadas en atención primaria, recibe del farmacéutico comunitario IPM + Educación Sanitaria. Por el contrario, esta relación se invierte cuando el prescriptor de la BZD es un especialista en psiquiatría (67 %), siendo en estos casos destacable, por mayoritaria, la IF con derivación al médico. En el caso de otro profesional sanitario prescriptor de la BZD la situación es análoga, aunque no tan prevalente, como la del médico de familia, donde la IF es la IPM + Educación Sanitaria (60 %).

Por otro lado, el tipo de IF que no incluye la derivación al médico prescriptor es más frecuente (76 %) en los pacientes en tratamiento con BZD de vida media prolongada, manteniéndose esta tendencia también, aunque a un menor nivel (56 %), para las BZD de vida media intermedia. Estas diferencias alcanzan significación estadística (p<0,05).

Como podemos observar, aquellos pacientes que comunican al farmacéutico comunitario algún tipo de efecto secundario reciben IF con derivación al médico. La distribución de las frecuencias relativas de IF con derivación es muy similar si hay un efecto secundario, independientemente del tipo de efecto secundario. Estas asociaciones logran alcanzar la significación estadística (p<0,001).

También hemos comparado el tipo de IF con el médico que realiza la revisión de la prescripción de BZD (tabla 2). Los pacientes cuya prescripción de BZD ha sido revisada por médicos de atención primaria (75 %) reciben un mayor porcentaje de IF sin derivación al médico. Cuando el médico revisor del tratamiento con BZD es un médico especialista los pacientes reciben, mayoritariamente, la IF con derivación al médico (71 %). Estas diferencias alcanzan significación estadística (p<0,05).

Tabla 2 Correlaciones entre las IF realizadas a usuarios de BZD y otras variables relativas al fármaco

En la tabla 2 también se observa como la mayoría de los pacientes que declaran sufrir un estado de depresión muy alto, según el test de calidad de vida Euroqol 5D-3L, reciben IF con derivación al médico en un 81 %. Sin embargo, los que declaran un estado de depresión inexistente o moderado reciben IF sin derivación al médico prescriptor. Estos resultados muestran significación estadística (p<0,001).

Los resultados del test de Tyrer entre nuestros pacientes pone de manifiesto que el 100 % de los pacientes con cierto grado de dependencia y el 73,3 % con riesgo elevado de dependencia a las BZD, al dispensarles reciben IPM + Educación sanitaria como IF. Sin embargo, la relación se invierte para los pacientes con dependencia presente a las BZD. Aquellos pacientes con dependencia instaurada reciben una IF que incluye la derivación al médico (80 %).

El grado de aceptación de la IF por parte del paciente y del médico también ha sido analizado. Así, el 100 % de los pacientes acepta la IF lo cual es una cifra que supera las expectativas previstas y confirma la confianza del paciente en el farmacéutico como profesional experto en el medicamento. De los 36,22 % pacientes derivados al médico solo en el 1,57 % de los casos se recibe respuesta por parte del médico de atención primaria (MAP). Estos resultados no están en consonancia con otros estudios. Velert et al. (8) obtienen un 39 % de aceptación por el médico en su estudio en farmacia comunitaria. En relación a estas diferencias, como ya se ha comentado, el estado de situación de pandemia COVID-19 nos previene de hacer cualquier comparativa.

La Intervención Farmacéutica (IF) permite, entre muchos aspectos, mejorar la efectividad y seguridad de los tratamientos mediante diversos mecanismos entre los que destacan la prevención y detección de PRM y RNM, la promoción de la salud a través de educación sanitaria e IPM, la derivación a otros SPFA como el de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) y la derivación al médico para valorar una posible deprescripción.

Conclusiones

El registro y protocolización de la Intervención Farmacéutica reafirma la labor y el impacto de la figura del Farmacéutico Comunitario durante el Servicio de Dispensación de Benzodiacepinas.

Aunque la pandemia COVID-19 ha dificultado el trabajo colaborativo de la Farmacia Comunitaria-Médico Atención Primaria, resulta imprescindible avanzar en la coordinación de los distintos niveles asistenciales, entre ellos la farmacia comunitaria, que asisten al paciente durante el proceso de uso de benzodiacepinas para detectar, minimizar y resolver los riesgos asociados al uso de estos fármacos.

Agradecimientos

A los compañeros del grupo de Investigación interuniversitario de toxicología ambiental y seguridad de los alimentos y medicamentos (Área de Toxicología de la Universidad de La Laguna, ULL) por la colaboración en la corrección y conocimientos aportados para la elaboración de este estudio con sus aportaciones científicas.

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Información adicional

Este trabajo se presentó en los siguientes congresos:
• Congreso Pharmaceutical Care 2019: 1 póster.
• Congreso Bilbao 2020: 2 pósters.
• Congreso SEFAC 2022: 10 pósters y una comunicación oral.
• Congreso FIP Sevilla 2022: 3 pósters.
• Congreso Nacional Farmacéutico 2022: 2 pósters.

Y recibió los siguientes premios:
• Premio Real Academia de Medicina de Canarias, mejor trabajo farmacéutico libre año 2023.
• Segundo premio a la mejor tesis doctoral en farmacia comunitaria asistencial, III Premio Francisco Martínez.