Abordaje de la hipertensión por el farmacéutico comunitario: Cribado. Fenotipos de hipertensión

CRIBADO. JUSTIFICACIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo¹. En España causan el 29,2 % de la mortalidad existiendo una relación directa entre la hipertensión (HTA) y la frecuencia de aparición de eventos cardiovasculares². La HTA es una entidad predominantemente asintomática que se puede detectar mediante programas estructurados de cribado de la población o con la medición oportunista de la presión arterial (PA). Cuando se han puesto en marcha este tipo de programas, se ha detectado un número alarmante de personas con HTA (>50 %)^3,4 que no eran conscientes de ello.

Existen relativamente pocos estudios que comparen las medidas realizadas en las farmacias comunitarias con las obtenidas en consulta. La última Guía de actuación del farmacéutico comunitario en HTA⁵ definía el concepto ‘medida aislada en farmacia comunitaria’ (MAFC) que en este estudio muestra una buena correlación con AMPA⁶.

Experiencias como el May Measurement Month (MMM) liderada por la International Society of Hypertension (ISH) en la que se muestran resultados a nivel internacional, incluyendo a España, avalan la utilidad de la farmacia comunitaria como un punto importante de cribado de la HTA^7,8, con muchos trabajos publicados al respecto⁹. La última Guía Europea de Hipertensión ESC¹⁰ y el Documento de consenso de 2021¹¹ resaltan la importancia de los farmacéuticos comunitarios en el cribado y seguimiento de los pacientes con hipertensión dentro de un enfoque multidisciplinar compartido. En el caso particular de España, la distribución capilar de las farmacias comunitarias facilita la accesibilidad a toda la población y les sitúa como agente de salud imprescindible en dicho cometido.

La Guía Europea¹⁰ y el Documento de consenso¹¹ resaltan la importancia de ir más allá de la MAFC recomendando la medida en el domicilio de forma pautada conocida como Automedida Domiciliaria de la Presión Arterial (AMPA) e incluso la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) en caso necesario, para identificar correctamente el fenotipo del paciente. La Hipertensión enmascarada, la Hipertensión clínica aislada o hipertensión de bata blanca son situaciones clínicas que, solo el uso de estas técnicas, nos permite identificar.

La última adenda a la Guía Europea publicada en 2021 sobre directrices prácticas de toma de presión en consulta y fuera de ella¹¹, sugiere valores de referencia diferenciados para la farmacia comunitaria (FC) con un grado de evidencia débil.

Existen experiencias publicadas^12,13 del empleo de AMPA y MAPA en el control y seguimiento de pacientes en la farmacia comunitaria.

La Guía de Actuación del farmacéutico comunitario en Hipertensión de 2011⁵ y la reciente Guia per l’abordatge de la hipertensió arterial a la farmàcia comunitària¹⁴ abogan por un manejo multidisciplinar de dicha patología. Los proyectos¹⁵ encaminados a demostrar la utilidad de AMPA en la detección de hipertensión enmascarada en la FC vinculados al proyecto MMM, así como experiencias internacionales como el caso de Reino Unido¹⁶, abogan por integrar de forma efectiva las mediciones obtenidas en la FC, incluyendo el uso de MAPA.

Escenarios de futuro en los que la teleatención¹⁷ se generalice o incremente su uso, ponen de manifiesto que la presencia de un agente sanitario, como el farmacéutico comunitario, puede ser muy importante fundamentalmente para los pacientes menos hábiles en el manejo de las nuevas tecnologías.

Con el objeto de aproximar estos servicios al usuario y facilitar la derivación entre diferentes profesionales, recomendamos crear recursos que permitan conocer en tiempo real la cartera de servicios en HTA que ofrece cada farmacia comunitaria, incluyendo la adhesión a guías de práctica clínica como la que nos ocupa.

 

CRIBADO DE HTA^5,18-20

A pesar de que la HTA es la principal causa de muerte a nivel mundial, hay una escasa conciencia social sobre su importante impacto en la salud. El incremento en la prevalencia y sus complicaciones hace necesaria la implementación de iniciativas basadas en la educación de la población y en el cribado de la HTA; no hay que olvidar que existe un alto porcentaje de hipertensos sin diagnosticar.

La FC es el establecimiento sanitario en el que se llevan a cabo el mayor número de mediciones^8,9 y ello la convierte en el mejor escenario para sensibilizar a la población sobre la importancia de la medida periódica de la PA.

La HTA es una enfermedad frecuentemente asintomática, que puede ser detectada mediante programas de cribado individual o poblacional, o bien con la medición oportunista de la PA.

Los beneficios del cribado de la PA se deducen a partir de los beneficios en la prevención de morbimortalidad cardiovascular en los ensayos clínicos aleatorizados²¹ realizados en pacientes con hipertensión.

A quién está dirigido el cribado de HTA

Está dirigido a pacientes sin HTA conocida.

Objetivos

• Detectar la HTA de forma precoz.

• Identificar pacientes que precisen iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo y derivarlos al médico.

• Promover el control de las cifras de PA mediante la modificación de estilos de vida y educación sanitaria a la población.

Cómo realizar el cribado^5,19-21

Se trata de medir y registrar las cifras de PA a todas las personas sin historia previa de HTA. 

Todos los pacientes y los profesionales sanitarios que los atienden deberían conocer su PA, para realizar seguimiento y/o derivación en función de esas cifras. En el caso de la FC, la medida se realizará de forma oportunista aprovechando las visitas ocasionales del paciente a la FC. 

Los programas de cribado deben incluir la medición de la PA al menos una vez antes de los 14 años; entre los 15 y los 40 años, cada 5 años y cada año a partir de los 4022.

En pacientes con algún factor de riesgo cardiovascular, la medición debe ser anual. Si las cifras de PA se repiten por encima de 135/85 mmHg, se recomienda realizar al menos 2 o 3 visitas en intervalos de 1 a 4 semanas; si se mantienen por encima de 135/85 mmHg y, si hay disponibilidad, sería recomendable realizar una MAPA y/o AMPA para confirmar la sospecha de HTA elevada. La realización de la MAPA nos permitirá con relación al AMPA la valoración adicional de la PA durante el periodo de descanso, cuando hay sospecha de HTA nocturna en pacientes con apnea del sueño, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o disfunción del sistema nervioso autónomo (en pacientes con disfunción eréctil)23. 

Se trata de medir y registrar las cifras de PA y derivar a la consulta de atención primaria a aquellos pacientes con valores ≥135/85 para confirmar una posible HTA no diagnosticada, clasificar si es el caso el grado de HTA, e iniciar si es preciso tratamiento farmacológico y/o instauración de cambio de hábitos, así como valoración y tratamiento de posibles comorbilidades. No se ha establecido un límite de edad para interrumpir el cribado.

 

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN CONSULTA

De acuerdo con la guía NICE18 y la guía de la Sociedad Europea de Hipertensión¹⁰ la hipertensión arterial se clasifica en tres estadios/grados según las siguientes cifras:

 

TABLA 1. Clasificación de la PA en función de los valores^10,18

Fuente: adaptada de guía NICE18 y la guía de la Sociedad Europea de Hipertensión¹⁰.

 

Para diagnosticar la HTA (PAS ≥140 y/o PAD≥90) debe comprobarse una elevación sostenida de las cifras de PA con mediciones repetidas fuera de la consulta. Dichas mediciones (AMPA o MAPA) permiten confirmar el diagnóstico, así como clasificar al paciente según su fenotipo de hipertensión, dándonos una orientación a la hora de abordar el tratamiento, relacionándose, además, con la morbimortalidad y el daño orgánico.

 

TABLA 2. Criterios de HTA basados en la medida en farmacia comunitaria, en consulta, monitorización arterial de la presión arterial (MAPA) y en la automedición de la presión arterial domiciliaria (AMPA)^4,9,11,16,21

Elaboración propia. Adaptada de: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2018; 36(12): 2284-2309. doi: 10.1097/HJH.0000000000001961. Stergoiou S, Palatini P, Parati G, O’Brien E, Januszewicz A, Lurbe E et al .2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2021, 39:1293–1302

 

• Hipertensión de bata blanca: es aquella hipertensión que solo se detecta en la consulta presentando el paciente cifras normales en MAPA y/o AMPA

• Hipertensión enmascarada: es la HTA en que las cifras tensionales en la consulta son normales, pero se detectan cifras elevadas en MAPA o AMPA

Es por ello importante recordar que, aunque el diagnóstico de HTA se realiza en la consulta médica, es en la farmacia comunitaria donde puede realizarse la detección de cifras de presión arterial anormalmente altas y un control y seguimiento del paciente.

 

FENOTIPOS DE HTA

En la tabla 3 se representan los diferentes fenotipos en base a la PA clínica y la MAPA en pacientes tratados y no tratados¹⁹.

 

TABLA 3. Fenotipos en base a la PA clínica y MAPA en paciente tratados y no tratados

Adaptada de: Gijón-Conde T, Gorostidi M, Banegas JR, de la Sierra A, Segura J, Vinyoles E, et al. Documento de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEHLELHA) sobre monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) 2019. Hipertens Riesgo Vasc. 2019 Oct-Dec;36(4):199-212.

 

HTA de bata blanca (o clínica aislada)

Se define por la presencia de cifras de presión arterial permanentemente elevadas en la PA clínica y valores normales obtenidos por AMPA o MAPA en todos sus períodos²⁰ (130/80 mmHg en 24 h y 135/85 mmHg en periodo diurno y 120/70 mmHg en periodo nocturno). En el caso de que el paciente esté recibiendo tratamiento hipertensivo, prefiere utilizarse el término “hipertensión no controlada de bata blanca”. 

Este fenotipo hipertensivo no es una situación necesariamente benigna en todos los casos, ya que puede estar asociada a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular, lesión en órganos diana y probabilidades de desarrollar HTA sostenida^24-26. 

Su prevalencia se sitúa entre el 15-25 %, siendo especialmente frecuente en los pacientes con hipertensión grado 126. Son factores predictores el sexo femenino, la edad avanzada, el ser no fumador, la HTA de debut y la presencia de daño orgánico⁹. 

Debido a la prevalencia de la HTA de bata blanca, se recomienda la MAPA, o en su defecto la AMPA, para la confirmación de su diagnóstico, preferiblemente antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo^10,27. 

HTA enmascarada 

Se define cuando se determinan valores normales de PA clínica en individuos sin tratamiento antihipertensivo y en cambio estos se encuentran por encima de los valores de referencia en cualquiera de los períodos de MAPA^28,29 o de AMPA. En sujetos bajo tratamiento antihipertensivo, esta situación recibe el nombre de HTA no controlada enmascarada. 

Su prevalencia se sitúa entre el 10-20 %⁹ de la población con hipertensión. No obstante, este porcentaje puede incrementarse sustancialmente según el Registro Nacional de MAPA²⁹. Se han descrito numerosos factores predictores, tales como ser varón, edad joven, tabaquismo y alcoholismo, elevado nivel de actividad física, ansiedad y estrés laboral. La historia familiar de HTA y los factores de riesgo cardiovascular asociados como la diabetes, la dislipemia, el síndrome de apnea-hipopnea del sueño, la presencia de lesión en órgano diana y la enfermedad renal crónica están asociados a un mayor riesgo de HTA enmascarada.

Estudios recientes demuestran que el riesgo de eventos cardiovasculares en esta situación es superior a la normotensión e igual o incluso mayor que en la HTA sostenida^29,30. Adicionalmente, puede ocasionarse un infratratamiento antihipertensivo debido a la ausencia de la identificación de este tipo de HTA. La combinación de ambos factores se traduce en una situación de riesgo a la que hay que prestar mucha atención.

 

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