Sistema personalizado de dosificación (SPD), más allá del blíster: presentación de un caso clínico en un paciente con enfermedad de Alzheimer

 

ANTECEDENTES

Los SPD son un recurso primordial para la farmacia comunitaria ya que, mediante el reacondicionamiento de medicamentos, consiguen que el paciente tenga una mejor adherencia y concordancia terapéutica, así como un uso más efectivo y seguro de los medicamentos (1).

Hay pacientes que, por sus características: polimedicación, problemas de organización de medicamentos, falta de autonomía personal o soledad, es probable que en algún momento tengan problemas con el cumplimiento terapéutico y son los que, a priori, podrían beneficiarse más de este servicio.

El SPD, como herramienta, puede mejorar, por sí mismo, el cumplimiento del tratamiento farmacológico por el simple hecho de tener organizada la medicación. Es la labor asistencial del farmacéutico que acompaña a la herramienta y que consiste en la revisión de medicación, la colaboración con el médico responsable del tratamiento para la detección y resolución de nuevos problemas de salud, resultados negativos de la medicación (RNM) y problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y el contacto semanal con paciente y cuidadores, lo que constituye el auténtico servicio profesional farmacéutico asistencial (SPFA). 

La farmacia en la que se desarrolla el caso descrito a continuación ofrece el servicio de SPD según protocolo del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla (2), que otorga la acreditación correspondiente. 

En este caso la paciente sufre enfermedad de Alzheimer en estado avanzado, no puede valerse por sí misma ni cumplir su tratamiento y en esta situación ella y su cuidadora se ven sorprendidas por la pandemia y el confinamiento debido a la COVID-19. Las farmacéuticas pretenden, mediante el trabajo asistencial, además de mejorar la adherencia terapéutica, servir de acompañamiento, punto de apoyo cercano y accesible para consultar dudas sobre medicamentos y la ayuda necesaria para mejorar la experiencia con el tratamiento y los resultados en salud. 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 75 años que vive con una cuidadora sin conocimientos sanitarios. Tiene dos hijos que residen en otra ciudad. Pasa con su hijo 15 días anuales. Su hija la visita cada 2 semanas, se encarga de acudir al médico y mantiene contacto telefónico frecuente con cuidadora y farmacia comunitaria. Son los hijos los que solicitan el servicio profesional de SPD a la farmacia y aceptan las condiciones del servicio firmando el consentimiento informado.

El estado de situación inicial (problemas de salud y tratamiento farmacológico) puede observarse en la tabla 1. 

Adherida al servicio de SPD desde febrero de 2019. Se realizan, según protocolo, revisiones del uso de medicación desde el inicio obteniendo información a través de las prescripciones de la receta electrónica, los informes médicos y el contacto con el médico de atención primaria (MAP), además se tienen en cuenta los datos que aportan cuidadora e hija. Durante 13 meses la situación se mantiene estable.

La pandemia de COVID-19, a partir de marzo/2020, cambió la situación. Paciente y cuidadora quedan confinadas, ambas sin salir para evitar contagios por edad y estado de salud. Su hija, confinada en su ciudad, no puede visitarla ni controlar su situación. Suspendidas las consultas médicas, en centro de salud (CS) y domiciliarias, quedan habilitadas telefónicamente, pero de muy difícil acceso. 

 

Tabla 1. Tratamiento farmacológico inicial

 

La farmacia decide ampliar los SPFA, proporcionados a esta paciente compleja, con: 

• AFD (5) telefónica con cuidadora e hija para detectar posibles deterioros y facilitar intervenciones farmacéuticas o derivaciones médicas.  

• Dispensación a domicilio (6) del SPD y otros medicamentos no reacondicionables. 

• Contacto telefónico FC/MAP para seguimiento. La colaboración habitual de esta farmacia con el centro de salud (CS) permite el acceso telefónico directo sin las demoras que sufren los pacientes.

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN 

Durante el confinamiento, gracias a las revisiones del uso de medicación, se detectan tanto problemas de salud nuevos como PRM. La FC, colaborando tanto con MAP como con la familia del paciente, evalúa e interviene para solucionarlos: 

1. Abril/2020, debido al confinamiento aparecen graves trastornos del sueño. La farmacéutica informa telefónicamente al MAP. Ambos valoran posibles tratamientos evitando situaciones complejas considerando comportamientos previos de la paciente. El médico prescribe trazodona 100 mg comprimidos (0-0-1/2) y lorazepam 1 mg comprimidos (0-0-1/2), dosis que pretende evitar RAM habituales al iniciar tratamientos antidepresivos (efectos anticolinérgicos, hipotensión, agitación, pesadillas, mareos). El MAP, ante la difícil situación de los CS, propone a la farmacéutica realizar un seguimiento e informar sobre posibles incidencias para ajustar medicación y dosis. Esto permite ajustes semanales en el SPD evitando problemas de efectividad o seguridad. 

2. Se realizaron varios cambios de dosis, tanto para aumentar como para disminuir, de forma consensuada entre MAP y FC según evolución. Se estabiliza con: trazodona 100 mg comprimidos (0-0-1/2) y lorazepam 1 mg comprimidos (0-0-1).

3. Mayo/2020, la cuidadora comunica a la FC que la paciente ha dejado de tragar sólidos y es preciso adecuar el tratamiento. Gracias a la revisión de medicación y la búsqueda en fichas técnicas y bibliografía, se consigue proponer al MAP posibles alternativas para facilitar cumplimiento:

a) Donepezilo 10 mg comprimidos recubiertos (0-0-1): no permite dividir o triturar. Propuesta formato bucodispersable. Importante introducir en SPD su acondicionamiento metálico original para proteger de humedad.

b) Memantina 20 mg comprimidos recubiertos (1-0-0): permite división en 2 mitades, no indica posibilidad de triturar. Se propone disimular 2 mitades en papilla del desayuno. 

c) Levotiroxina 75 mg comprimidos (1-0-0): administración en ayunas, permite triturar y disolver en agua. Se propone este sistema.

d) Mirabegron 50 mg comprimidos de liberación prolongada (1-0-0): administración completa sin partir ni machacar. La paciente no admite su toma. Revisados todos los fármacos alternativos el recubrimiento impide su partición. Propuesta oxibutinina 3,9 mg/24 h parches transdérmicos (2/semana) proporcionándolo fuera del SPD. 

e) Omeprazol 20 mg cápsulas (1-0-0): permite abrir cápsula mezclando contenido en agua o zumo de frutas ligeramente ácido, agitando antes de la toma, sin triturar. Se propone incorporar zumo en desayuno para administrar el fármaco. 

f) Trazodona 100 mg comprimidos (0-0-1/2) y lorazepam 1 mg comprimidos (0-0-1): permiten división en 2 mitades, no indican posibilidad de trituración. Se propone disimular 2 mitades en la sopa o crema de la cena. 

El MAP accede a los cambios manifestando que “el farmacéutico tiene la mejor información sobre medicamentos y formas farmacéuticas disponibles en el mercado”.

La farmacia elabora instrucciones detalladas sobre la administración del tratamiento para facilitar la compresión por parte de la cuidadora (tabla 2).

La situación mejora y se consigue, una vez más, la adherencia terapéutica. 

 

Tabla 2. Instrucciones para la correcta administración de los medicamentos

* La hoja de instrucciones original incluye los nombres comerciales de los medicamentos para mejor comprensión de la cuidadora.

 

4. Tras 2 semanas la paciente rechaza los parches de Oxibutinina debido a RAM: erupción y eritema en zona de aplicación, agitación, nerviosismo y náuseas. La paciente se arranca parche llegando a autolesionarse. Farmacéutica y MAP, ante la falta de alternativa, consensuan eliminar ese medicamento preservando el bienestar de la paciente con uso de pañales de incontinencia urinaria.

5. Junio/2020, manifiesta nuevamente alteraciones del sueño y, además, surge edema periférico. El médico propone que desde la farmacia se resuelvan estas incidencias, ya que considera que son situaciones propicias para proponer productos de indicación farmacéutica para ambos problemas. Valoración:

a) El riesgo de modificar el actual tratamiento para el sueño que funcionaba bien ante la complejidad para estabilizar. Se decide incorporar producto de indicación farmacéutica melatonina 1 mg/6 gotas (0-0-9 gotas).

b) El edema periférico podría deberse a un trastorno circulatorio provocado por el sedentarismo del confinamiento, considerándolo el médico un síntoma menor manejable desde farmacia. Se recomienda pentosano polisulfato sodio 5 mg/g pomada (1-0-1).

Se proponen estas soluciones, a aportar fuera del SPD incorporando instrucciones escritas. Los familiares aceptan las recomendaciones y finalmente los problemas de salud se resuelven positivamente.

6. Actualmente, continúa el seguimiento farmacoterapéutico (tabla 3).

 

Tabla 3. Tratamiento farmacológico final

 

RESULTADOS

El confinamiento ha afectado a muchos mayores apareciendo insomnio, depresión, tristeza o pérdidas de concentración. La situación ha sido aún peor en pacientes de alzhéimer con desorientación, decaimiento y otros síntomas que pueden empeorar haciendo necesaria una vigilancia estrecha.

El SPD, esencial para esta paciente con enfermedad de Alzheimer, en tiempos de confinamiento ha contado con un SPFA ampliado con AFD, dispensación domiciliaria e indicación farmacéutica. La labor farmacéutica y colaboración multidisciplinar permiten el cumplimiento terapéutico, conseguir los objetivos terapéuticos y mejorar la salud. 

Resultados de las intervenciones farmacéuticas

Detección de problemas de salud /inicio de tratamiento/correcciones de dosificación

• Alteraciones del sueño: tratados y controlados con trazodona 100 mg (0-0-1/2), lorazepam 1 mg (0-0-1), melatonina 1 mg/6 gotas (0-0-9 gotas).

• Edema periférico: tratado y controlándose con pentosano polisulfato sodio pomada (1-0-1). 

Problemas de administración de fármacos sólidos resueltos mediante revisión de medicación, propuesta de alternativas y hoja de instrucciones, con mejora de adherencia terapéutica

• Donepezilo 10 mg en formato bucodispersable (0-0-1).

• Memantina 20 mg comprimidos recubiertos (1-0-0), trazodona 100 mg comprimidos (0-0-1/2) y lorazepam 1 mg comprimidos (0-0-1) en 2 mitades y disimulados en la comida. 

• Levotiroxina 75 mg comprimidos (1-0-0) triturado y disuelto en agua. 

• Omeprazol 20 mg cápsulas (1-0-0) mezclado, sin triturar, en zumo ligeramente ácido. 

Detección y resolución de RAM

• Debido al uso de oxibutinina 3,9 mg/24 h. Detección mediante contacto telefónico diario con la cuidadora de la paciente.

CONCLUSIONES

Aprovechar el potencial del SPD incorporando, además del blíster como herramienta, las revisiones del uso de medicación semanales, el seguimiento farmacoterapéutico y los contactos frecuentes con familia y equipo de salud permite mejorar la adherencia y consecución de objetivos terapéuticos propuestos. 

Los éxitos conseguidos mejoran la confianza de familiares y otros pacientes de la comunidad en los SPFA ofrecidos por esta farmacia permitiendo su consolidación. El equipo de esta farmacia ve recompensado su esfuerzo al comprobar la consecución de resultados sanitarios. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Buenas Prácticas en Farmacia Comunitaria en España: Servicio de elaboración y provisión de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD). (Monografía en internet). Madrid; 2018 (Consultado febrero de 2022). Disponible en: https://www.sefac.org/sites/default/files/2018-05/BBPP-14-SPD.pdf

2. Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Sistemas Personalizados de Dosificación: Procedimiento normalizado de trabajo. (Monografía en internet). 2013 (Consultado febrero de 2022). Disponible en: http://zonarestringida.farmaceuticosdesevilla.es/ricofse/Portals/0/Formacion/SPD/PNT_SPD_CACOF_-_Edicion_04-2013.pdf

3. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC). ADHE+; Dispensación, Adherencia y Uso adecuado del tratamiento. Guía para el farmacéutico comunitario. (Monografía en internet). Barcelona; EDITTEC. Tecnología y Ediciones del Conocimiento, SL. 2017. (Consultado febrero de 2022). Disponible en: https://www.sefac.org/sites/default/files/2017-11/Adherencia_0.pdf

4. Sabaté E. Adherence to long-term therapies: Evidence for action] (Monografía en internet). Ginebra: World Health Organization; 2003. (Consultado febrero de 2022). Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42682/1/9241545992.pdf

5. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC). Propuesta para la dispensación y entrega de medicamentos y productos sanitarios en el domicilio del paciente desde la farmacia comunitaria (Monografía en internet). SEFAC; 2020.  (Consultado febrero de 2022). Disponible en: https://www.sefac.org/system/files/2020-04/DOCUMENTO%20DISPENSACIÓN%20DE%20MEDICAMENTOS%20Y%20PS%20CON%20ENTREGA%20A%20DOMICILIO%2016-4-2020_1.pdf

6. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla. Protocolo de dispensación de medicamentos y productos sanitarios por las oficinas de farmacia de Andalucía en la situación de crisis sanitaria ocasionada por el coronavirus COVID-19 (Circular en internet). Marzo 2020. (Consultado febrero de 2022). Disponible en: http://zonarestringida.farmaceuticosdesevilla.es/ricofse/Portals/0/Circulares/Circulares2020/Circular_225_2020.pdf