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Farm Comunitarios. 2022 Apr 26;14(2):46-49. doi: 10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).002.08

Seguimiento del paciente crónico durante la pandemia COVID-19 en la farmacia comunitaria: caso clínico

Presentación del caso

La pandemia COVID-19 está afectando de manera indirecta y de forma especialmente preocupante al paciente crónico, el cual encuentra numerosas barreras para poder acceder a su médico de primaria y a sus controles analíticos periódicos. En este sentido, desde la farmacia comunitaria se está realizando el seguimiento farmacoterapéutico de estos pacientes para garantizar la necesidad, efectividad y seguridad de sus tratamientos.

También desde la farmacia comunitaria se ofrecen prácticas tuteladas del Grado de Farmacia, permitiendo al alumno y futuro farmacéutico aplicar sus conocimientos adquiridos en el Grado, como en el caso de este caso clínico.

A la farmacia acude un paciente habitual a retirar su medicación y nos indica que presenta dolores abdominales, incontinencia fecal y diarreas líquidas y explosivas desde hace meses y que requirió hospitalización debido a la sospecha de un posible caso de Enfermedad de Crohn.

Se le ofrece el servicio de seguimiento farmacoterapéutico y al día siguiente acude con su hija para que el farmacéutico, desde la zona de atención personalizada (ZAP), recoja toda la información relativa a sus medicamentos, problemas de salud y parámetros analíticos (1).

Respecto a la adherencia al tratamiento, tras realizarle Test de Morisky Green Levine se concluye que el paciente es adherente (2).

Estado de situación

En la tabla 1 se indican los medicamentos y problemas de salud del paciente. Los medicamentos con mayor interés en este estado de situación son clopidogrel, metformina y repaglinida.

 

Estado de situación inicial

Tabla 1. Estado de situación inicial

 

En la tabla 2 se indican los valores analíticos realizados el 08/09 en la farmacia comunitaria.

 

Valores analíticos

Tabla 2. Valores analíticos

 

Fase de estudio y evaluación

Se realiza el estudio de la medicación del paciente, profundizando en el conocimiento de cada medicamento en relación a su problema de salud, siguiendo la metodología descrita en la Guía Foro (1). 

A continuación, se exponen los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) encontrados y sus posibles resultados negativos asociados a la medicación (RNM).

Interacción entre medicamentos: clopidogrel, repaglinida, pantoprazol y metformina

Aunque la dosis de metformina está dentro de los valores descritos en la bibliografía (3), su concentración podría verse modificada por el efecto inhibidor de clopidogrel, repaglinida y pantoprazol sobre el transportador OCT1, encargado de la absorción de metformina. Esto daría lugar a la aparición de las reacciones adversas gastrointestinales típicas de este fármaco y, por lo tanto, un RNM de inseguridad.

Interacción entre medicamentos: clopidogrel y repaglinida

Clopidogrel se comporta como un inhibidor fuerte del CYP2C8 (4), una de las principales vías del metabolismo de repaglinida, lo que podría provocar un aumento de la concentración plasmática de repaglinida y el riesgo de sufrir hipoglucemia (5), por lo que hay un RNM de inseguridad.

Prednisona y antidiabéticos

Los glucocorticoides están contraindicados en caso de diabetes debido a que presentan como efecto adverso el aumento de la glucemia, por lo que hay un RNM de inseguridad.

Intervención

Una vez definidos los posibles PRM y RNM se realiza un informe al médico describiendo la posible interacción entre metformina y los inhibidores del OCT1, que podrían provocar una sintomatología similar a la enfermedad de Crohn. 

También se le informa del RNM potencial debido a la interacción entre clopidogrel y repaglinida ya que, a pesar de que no ha aparecido hipoglucemia, esta puede estar enmascarada por el efecto hiperglucemiante de la prednisona. 

El informe que se escribió al médico puede verse en la figura 1.

 

Informe remitido al médico del paciente

Figura 1. Informe remitido al médico del paciente

 

Resultados

Desde la farmacia se le pidió cita al paciente con su médico de primaria, que tras una entrevista online lo derivó directamente al especialista. A los 10 días, el especialista suspendió el tratamiento con metformina para evitar la interacción entre los fármacos inhibidores del transportador OCT1 y eliminar la sintomatología digestiva. Al mismo tiempo redujo la dosis de repaglinida a 1/1/1 evitando así el posible problema de seguridad derivado de la inhibición del CYP2C8 por parte de clopidogrel.

También le indicó la disminución paulatina del corticoide, ya que iba mejorando el cuadro digestivo con la supresión de metformina.

A los 3 meses sus valores de HbA1c habían disminuido a 6,8 % y los de triglicéridos a 122 mg/dl, y con respecto a sus molestias digestivas, el paciente confirma que se han reducido de manera importante.

Conclusiones

La farmacia comunitaria, debido a sus características de gran disponibilidad y fácil acceso, es una pieza clave en el control y cuidado del paciente crónico; especialmente en esta pandemia. El seguimiento farmacoterapéutico se postula como una adecuada herramienta para detectar interacciones farmacológicas metabólicas, como en el caso que nos ocupa, identificando la interacción entre los inhibidores del OCT1 y el fármaco sustrato de este receptor, la metformina, conduciendo a un diagnóstico erróneo de enfermedad de Crohn debido a los efectos adversos de esta. 

También hay que señalar la importancia de las prácticas tuteladas en la farmacia comunitaria en la formación de los futuros farmacéuticos, ya que les permite empezar a aplicar todos los conocimientos adquiridos en el Grado, para así mejorar la efectividad y seguridad de los tratamientos farmacológicos.

Referencias bibliográficas 

1. Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC). Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2019. Disponible en: https://www.farmaceuticos.com/wp-content/uploads/2020/02/ATFC_Guia-FORO.pdf 

2. Rodríguez Chamorro MA, García-Jiménez E, Amariles P, Rodríguez Chamorro A, Faus MJ. Revisión de tests de medición del cumplimiento terapéutico utilizados en la práctica clínica. Aten Primaria. 2008;40(8):413-7. doi:10.1157/13125407

3. Base de Datos de medicamentos del Consejo General de Farmacéuticos (Bot PLUS 2.0). Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com

4. Wishart DS, Knox C, Guo AC, Shrivastava S, Hassanali M, Stothard P, Chang Z, Woolsey J. DrugBank: a comprehensive resource for in silico drug discovery and exploration. Nucleic Acids Res. 2006 Jan 1;34.  doi:10.1093/nar/gkj067

5. Akagi Y, Iketaki A, Kimura H, Matsudaira Y, Yoshida T, Nishimura T, et al. Risk of hypoglycemia associated with repaglinide combined with clopidogrel, a retrospective cohort study. J Pharm Health Care Sci. diciembre de 2020;6(1):5.  doi:10.1186/s40780-020-00159-7

Editado por: © SEFAC. Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria.
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