Resultados de la implementación de un programa multidisciplinar de cesación tabáquica combinando vareniclina y terapia conductual en la farmacia comunitaria

Introducción

La prevalencia del tabaquismo en España es del 23,3 % en hombres y 16,4 % en mujeres (1). Por detrás del alcohol, el tabaco es la sustancia psicoactiva más consumida en España entre la población de 15 a 64 años, con una prevalencia de consumo alguna vez en la vida del 70,0 % (2). El tabaco aumenta el riesgo de un elevado número de enfermedades cardiovasculares, EPOC y cáncer (cáncer de las cavidades nasales y senos paranasales, nasofaringe, pulmón, estómago, hígado, riñón, cuello uterino, adenocarcinoma de esófago, leucemia mieloide, etc.) (3). 

El tabaquismo es una condición crónica, asintomática, que afecta más a las poblaciones con altos índices de pobreza y que no pone en peligro la vida del individuo de inmediato (4,5). Además, la aparición de nuevas formas de consumo de tabaco, como los cigarrillos electrónicos y otros dispositivos, que se asocian a consumidores más jóvenes y que la sociedad percibe como más seguras (a pesar de que el daño pulmonar y la presencia de químicos cancerígenos ya se ha evidenciado), dificulta la cesación tabáquica (6). Aunque casi el 41 % de los fumadores intentan dejar de fumar cada año, las recaídas son frecuentes y solo alrededor del 10 % de los fumadores logra la abstinencia y la mantiene en el tiempo (7).

En la actualidad, las opciones terapéuticas para ayudar al paciente en el proceso de cesación tabáquica son numerosas. Bupropión, terapia sustitutiva de nicotina, vareniclina y citisina son los tratamientos farmacológicos disponibles en España en la actualidad. Vareniclina se une de forma selectiva a los receptores nicotínicos α4β2, donde actúa como agonista parcial y como antagonista en presencia de nicotina (8). Vareniclina ha demostrado ser más eficaz que bupropión, terapia sustitutiva de nicotina y placebo, consiguiendo periodos de abstinencia más largos y con un balance beneficio-riesgo favorable para la cesación tabáquica, incluso en pacientes con trastornos psiquiátricos (7,9–12), si bien este último punto es controvertido (13), del mismo modo que lo son las comparaciones entre citisina y vareniclina (14,15). Vareniclina ha demostrado no tener más efectos secundarios que bupropión, terapia sustitutiva de nicotina y placebo, siendo sus principales efectos secundarios náuseas e insomnio y manteniendo un perfil de seguridad óptimo (7,9-12).

Los cambios en los procesos sanitarios han mostrado que es necesario contar con diferentes disciplinas que trabajen integradamente y muestren un liderazgo transformacional con diversas habilidades, a la vez que adapten los recursos para obtener mejores resultados en salud (16). Además, para alcanzar las expectativas planteadas por los pacientes, cada vez mayores, es necesario que los profesionales sanitarios trabajen dentro del equipo interdisciplinar, mejorando el desempeño, la calidad y la seguridad de la atención (17). El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de un programa de cesación tabáquica combinando vareniclina y terapia conductual y llevado a cabo de forma multidisciplinar por un médico y un farmacéutico comunitario.

Material y métodos

Diseño

El médico de atención primaria responsable de cesación tabáquica en el centro de salud del área de influencia de la farmacia comunitaria identificó, junto con el farmacéutico comunitario, la oportunidad de realizar un programa de colaboración conjunta. Desde la consulta de atención primaria, el médico valoraba la dependencia a la nicotina, así como la motivación para dejar de fumar del paciente mediante los test de Fagerström y Richmond respectivamente. Una vez que el médico decidía incluir, según su criterio, al paciente en el programa, éste era derivado a la farmacia comunitaria para que participara en la terapia conductual, independientemente de si necesitaba tratamiento farmacológico o no. El seguimiento en la consulta se hacía solo a petición del farmacéutico comunitario ante la presencia de efectos secundarios graves que requirieran la intervención del médico de atención primaria para la modificación de dosis o interrupción de tratamiento.

En la farmacia comunitaria se revisaron los criterios que había de cumplir la farmacia para la implantación de un servicio de cesación tabáquica según SEFAC (18) y se dio cumplimiento a todos los requisitos. Se dispuso de una zona de atención personalizada que permitiera la atención al paciente garantizando su intimidad y confidencialidad, se dispuso de báscula y fuentes de información actualizadas de los medicamentos. El farmacéutico estaba certificado como especialista en cesación tabáquica por SEFAC mediante el programa Cesar (19). El programa Cesar es un programa de capacitación para la prestación del servicio de cesación tabáquica en farmacia comunitaria avalado por SEFAC.

El farmacéutico diseñó un programa de terapia conductual de 8 visitas durante 3 meses de seguimiento para los pacientes participantes. Se elaboró una guía específica para programar y dar contenido científico a las visitas de los pacientes (tabla 1). Siguiendo la programación de la guía se abordaron diferentes temas en cada una de las visitas. En la primera visita, se trató de establecer el contrato terapéutico entre el farmacéutico especialista y el paciente, a la vez que se determinaba el nivel de consumo y se daban pautas para reducirlo. En sucesivas visitas, se informó al paciente sobre los síntomas de abstinencia de la nicotina y estrategias para afrontarlos; cómo identificar las situaciones de riesgo de consumo y cómo anticiparse a ellas; se sentaron las bases para adoptar un estilo de vida saludable y se enseñó al paciente sobre cómo afrontar pensamientos y emociones que producen malestar emocional y comportamientos no deseados. En las últimas sesiones se ayudó al paciente a desarrollar estrategias eficaces y asertivas para decir «no» y se trató la posibilidad de sufrir una recaída y cómo enfrentarse a esa situación.

 

Tabla 1. Contenido de las visitas del programa de cesación tabáquica

 

Además, se diseñaron materiales de soporte para el paciente (figura 1) y se programaron tareas que debía realizar en cada visita. En algunas visitas el paciente debía realizar un auto-registro de su consumo tabáquico, hacer una lista de las motivaciones que tenía para dejar de fumar o de los síntomas de abstinencia que presentaba y qué acciones había tomado frente a ellos. También se pidió a los pacientes elaborar una lista de los beneficios para la salud que encontraron con los cambios en su estilo de vida o practicar las técnicas de relajación que se les dieron.

 

Figura 1. Materiales de soporte para el paciente en el programa de terapia conductual

 

Población

Eran candidatos a entrar en el programa aquellos pacientes que mostraran al médico de atención primaria que se encontraban en la fase de contemplación o preparación, según el modelo de Prochaska y DiClemente (20). Además, los pacientes debían ser mayores de 18 años, candidatos a recibir alguna terapia farmacológica para el tratamiento del tabaquismo y estar dispuestos a acudir a sesiones de terapia conductual con seguimiento durante tres meses. Los pacientes debían firmar el consentimiento informado en la farmacia comunitaria para participar en el programa.

Variables

Se recogió la edad y el sexo de los pacientes. Se revisó la historia clínica de los pacientes y se analizaron sus antecedentes personales y comorbilidades, así como los tratamientos prescritos en relación con estas. Se consultó la utilización de inhaladores en la historia clínica. Se estudió el historial de tabaquismo de los pacientes y se recogieron:

• Consumo diario de tabaco.

• Máximo fumado a lo largo de la vida.

• Años desde que empezó a fumar.

• Intentos previos para dejar de fumar.

• Tratamiento seguido en intentos previos.

• Tiempo de máxima abstinencia.

• Test de Richmond y test de Fagerström.

Se recogió información sobre el tratamiento farmacológico instaurado, la duración del tratamiento y sus efectos secundarios. Se recopiló información sobre la variación en el peso a lo largo del proceso de cesación tabáquica.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas recogidas en el estudio se describieron como media y desviación estándar (DE) si seguían una distribución normal o mediana y rango intercuartílico (RIC) en caso contrario. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para conocer el comportamiento paramétrico de las variables. Para las variables cualitativas se utilizó la frecuencia absoluta (n) y la relativa (%).

Se consideró que un valor por debajo del 5 % (p<0,05) era estadísticamente significativo. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v.23 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA).

Resultados

Se derivaron a la farmacia 28 pacientes entre enero de 2019 y diciembre de 2020, pero 2 de ellos se excluyeron del análisis porque prefirieron seguir solo terapia conductual y no tratamiento farmacológico. Se incluyeron en el estudio 26 pacientes que recibieron tratamiento con vareniclina y terapia conductual. Diecisiete (65,4 %) pacientes fueron mujeres, con una edad media de 53 años (DE 13,17). En la tabla 2 se describe el historial de tabaquismo de los pacientes. 

El 100 % de los pacientes señaló que la salud era el motivo principal para dejar de fumar. Además, un paciente adujo motivos familiares; otro, motivos económicos y un tercero apuntó la dependencia que le provocaba el tabaco.

 

Tabla 2. Historial de tabaquismo de los pacientes

 

Tabla 3. Resultados

 

 

El 80,8 % de los pacientes (n=21) en tratamiento con vareniclina completaron las 12 semanas de tratamiento (tabla 3). Del total de la muestra, 18 pacientes (69,2 %) se mantenía sin fumar a los tres meses de comenzar el programa. De los 8 pacientes (30,8 %) que recayeron antes de los tres meses, 4 (el 50 % de los fracasos) fueron pérdidas de seguimiento debido al confinamiento de la primera oleada de la COVID-19.

 

Tabla 4. Efectos secundarios y comorbilidades a vareniclina

 

 

Catorce pacientes en tratamiento con vareniclina no presentaron efectos secundarios (53,8 %) (tabla 4). De los 12 restantes, 10 pacientes (38,4 %) refirieron alteraciones del sueño y 3 pacientes (11,5 %) estreñimiento. Dos pacientes tuvieron que ser derivados a la consulta de atención primaria por alteraciones del sueño graves que condujeron a interrupciones del tratamiento.

El análisis de las patologías previas reveló que un 42,3 % de los pacientes tenía comorbilidades. La patología respiratoria fue predominante: 6 pacientes sufrían rinitis, 7 pacientes bronquitis de repetición y 2 pacientes tenían asma. La revisión de la historia clínica de los pacientes reveló que 11 pacientes del programa (42,3 %) utilizaron broncodilatadores. Además, 10 pacientes presentaban trastornos ansiosodepresivos.

En relación con el peso, un 15,4 % (n=4) de los pacientes ganó más de 2 kg al dejar de fumar. Esta ganancia de peso no se relacionó significativamente con el mantenerse no fumador a los tres meses (prueba Chi cuadrado, p=0,147). Además, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre la ganancia de peso y la dependencia al tabaco según el test de Fagerström (prueba Chi cuadrado, p=0,098).

Discusión

En la actualidad, las opciones terapéuticas para dejar de fumar son numerosas. De entre todas ellas, vareniclina ha demostrado ser la más eficaz a la vez que mantiene un perfil de seguridad favorable (7,10,11). Los estudios fase 3 de vareniclina obtuvieron tasas de abstinencia del 45-50 % a las 12 semanas (7,9), y estudios en grandes muestras de pacientes con trastornos psiquiátricos mostraron tasas de abstinencia, también a las 12 semanas, entre el 23 % y el 30 % (11). En análisis posteriores, como la revisión de Cochrane de 2016, que incluía 27 estudios y 12.625 pacientes se vio que el riesgo relativo combinado para la abstinencia continua a 24 semanas o más de 52 semanas era favorable a vareniclina frente a placebo (RR: 2,24, IC del 95 %: 2,06 a 2,43 I² = 60 %; evidencia de alta calidad) (12). En nuestro caso, el 71,4 % de los pacientes se mantenía sin fumar a las 12 semanas, si bien nuestros pacientes combinaron tanto la terapia farmacológica como la terapia conductual, cosa que no ocurrió en los pacientes de los estudios citados. Otros estudios ya han evidenciado que el añadir terapia conductual al tratamiento farmacológico incrementa en gran medida el éxito de la cesación tabáquica y que tanto el asesoramiento conductual como la farmacoterapia son más eficaces cuando se usan de forma combinada que cuando se usan individualmente (5,21,22), como ha ocurrido en nuestro programa. La combinación de estas dos formas de tratamiento fue del agrado de los pacientes que refirieron espontáneamente sentirse “más acompañados”, “más seguros” y “más controlados” al incorporar la terapia conductual a la farmacológica.

En general, los estudios revelan que la intervención farmacéutica, aun siendo breve, explicando al paciente los beneficios de dejar de fumar, dándole estrategias para hacerlo y discutiendo con él qué puede esperar durante todo el proceso, aumenta las tasas de cesación tabáquica en comparación con los grupos control (21,23,24). En nuestro caso, el disponer de una guía que facilitaba la programación de las visitas, la uniformidad del programa y el poder dar un contenido específico y diferente en cada visita nos permitió mantener el interés de los pacientes a lo largo de las doce semanas, sin limitarnos a la mera recogida de datos y manejo de efectos secundarios. Tanto los pacientes que habían participado en otros programas de cesación tabáquica como aquellos que eran nuevos, manifestaron que los temas abordados en las sesiones se alineaban con sus intereses y que el trato cercano con el farmacéutico proporcionaba un alto grado de compromiso. La guía de cesación tabáquica se convierte, de esta forma, en una herramienta que permite a farmacéuticos comunitarios con menor experiencia afrontar el reto de la implantación de un servicio de cesación tabáquica en la farmacia y colaborar en la mejora de la salud pública.

En lo referente a los datos de seguridad, menos de la mitad de nuestros pacientes sufrieron efectos secundarios, principalmente relacionados con el sueño y con el sistema digestivo. El estudio de Gonzales mostró un 19 % de estreñimiento (7) y el estudio de Jorenby un 31 % (9) frente a un 11 % en nuestros pacientes. Probablemente, la advertencia de este posible efecto adverso, junto con las recomendaciones higiénico sanitarias pertinentes durante el tratamiento, nos permitió obtener tasas más bajas de estreñimiento. En lo concerniente a los trastornos del sueño, los estudios de registro de vareniclina mostraron altas tasas de insomnio relacionadas con el tratamiento, igual que ocurrió en nuestro programa (49 % vs 38 % en nuestro caso). Sin duda, el insomnio fue el efecto secundario más difícil de abordar desde la farmacia comunitaria y una de las mayores objeciones referidas por los pacientes en relación con el tratamiento. La recomendación habitual de adelantar la última dosis del fármaco a media tarde, en lugar de hacerlo por la noche, no siempre fue eficaz y constituyó uno de los principales motivos por los que hubo que derivar a los pacientes a la consulta de atención primaria.

En relación con la patología respiratoria, nuestra muestra tenía una mayor comorbilidad que la de otros estudios nacionales (25). Es reseñable que existe un infradiagnóstico de EPOC y asma (26), dado que es necesaria una espirometría para confirmar el diagnóstico y la dificultad de realizar esta prueba se ha visto incrementada en el periodo de pandemia COVID-19. No obstante, según la historia clínica de los pacientes, el uso de broncodilatadores fue en su mayoría empírico, sin un diagnóstico de certeza. Del mismo modo, es reseñable también la presencia de patología ansiosodepresiva en los pacientes que querían dejar de fumar.

Diferentes estudios han referido la ganancia de peso como una objeción frecuente para dejar de fumar (27–31), al igual que ha ocurrido en nuestro estudio. Muchos pacientes expresaron su temor a ganar peso al dejar de fumar, especialmente los que habían tenido intentos previos. Incluso hubo pacientes que refirieron la ganancia de peso como causa de recaídas pasadas. No obstante, no se pudo establecer una relación estadísticamente significativa entre la ganancia de peso y la dependencia al tabaco. Algunos estudios han intentado esclarecer la relación entre la ganancia de peso y el éxito en la cesación tabáquica, obteniendo resultados discrepantes (28,31). En nuestro caso, no hemos podido establecer esta relación, pero nuestra muestra de pacientes es pequeña y serían necesarios más estudios con mayores muestras de pacientes para encontrar resultados concluyentes.

Una de las claves del éxito de este programa de cesación tabáquica ha sido la colaboración médico - farmacéutico y el abordaje del paciente desde una perspectiva multidisciplinar. En primer lugar, fue un punto facilitador para la implantación del programa y para la colaboración médico - farmacéutico que en el centro de atención primaria hubiera una consulta especializada en cesación tabáquica. En segundo lugar, el abordaje multidisciplinar permitió a los pacientes beneficiarse de las habilidades y conocimientos de distintos profesionales sanitarios.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la Estrategia Mundial de Recursos Humanos para la Salud (RHS) 2030, insta a los países a “adoptar un paradigma diferente en la gestión del personal de salud y asumir obligaciones para la optimización de su desempeño, a través de políticas y prácticas basadas en la evidencia, que promueven el trabajo en equipo colaborativo interprofesional” (32). En el pasado, ya se ha demostrado que la intervención del farmacéutico de forma multidisciplinar con el médico mejora la adecuación de los tratamientos, la educación sanitaria, la adherencia, la inadecuada prescripción, la detección de reacciones adversas a la medicación y de interacciones farmacológicas, la satisfacción del paciente, la disminución de la morbimortalidad y el coste asistencial global (33), así como que las intervenciones desarrolladas por los farmacéuticos comunitarios directamente con el paciente o a través del médico pueden mejorar el uso del medicamento (34).

En el ámbito de la cesación tabáquica en España, han surgido iniciativas multidisciplinares que han actuado en diferentes esferas (escolar, familiar, generación de espacios sin humo…), combinando la terapia farmacológica y el apoyo educativo para ayudar a la población a dejar de fumar (35). Generalmente, y al contrario del modelo que presentamos, estos programas no han integrado a los farmacéuticos de farmacia comunitaria a pesar de sus conocimientos en este campo. Algunos autores señalan que las farmacias comunitarias deberían atender las primeras demandas de ayuda de la población general y derivar a algunos fumadores a las unidades especializadas después de una valoración o intento previo de abandono del hábito tabáquico en sus consultas (36). En nuestro caso, el modelo colaborativo que desarrollamos fue un éxito: la fluidez de la comunicación entre la consulta médica y la farmacia comunitaria facilitó el manejo de los efectos secundarios, agilizó los cambios de posología que fueron necesarios y las tasas de abstinencia conseguidas son superiores a las de otros estudios que no incluyeron esta colaboración (7,9).

Hoy en día, además de los programas tradicionales, se abre a las farmacias comunitarias la posibilidad de incorporar las nuevas tecnologías a los programas de cesación tabáquica, como lo han demostrado algunos programas con diferentes tasas de éxito (37-39), cosa que no hemos hecho en nuestro programa y que deberíamos intentar próximamente.

Nuestro programa muestra muchas fortalezas como son la colaboración médico-farmacéutico, la combinación de terapia farmacológica y conductual y el disponer de herramientas científicas para su desarrollo que pueden animar a otros farmacéuticos comunitarios a enfrentarse al reto de colaborar en la lucha contra el tabaquismo. No obstante, no está exento de limitaciones. En primer lugar, el seguimiento de muchos de los pacientes que aquí presentamos se realizó durante la pandemia COVID-19. El confinamiento consiguiente dificultó el seguimiento e hizo que, en algunos casos, tuviéramos que hacer las entrevistas telefónicamente, pese a preferir hacerlas de forma presencial. El cuaderno de recogida de datos utilizado no era tan amplio como a posteriori nos hubiera gustado. La recogida de datos sobre salud cardiovascular de los pacientes, salud mental o número de derivaciones desde la farmacia comunitaria a la consulta de atención primaria con el fin de poder cuantificar estos datos habría sido de interés. En último lugar, algunos de nuestros pacientes referían no tener interés en completar las tareas que se les mandaban para casa, pese a que nosotros considerábamos que estas tareas les ayudaban a estar alerta y tener claros los motivos por los que querían dejar de fumar, pero especialmente para los pacientes de más edad fue difícil conseguir que las hicieran.

El reto actual consiste en identificar qué más podemos hacer para que programas como este sean implementados de forma sistemática y en que las autoridades sanitarias incorporen a los farmacéuticos comunitarios en todas las estrategias para la cesación tabáquica, destinando recursos específicos para este fin.

CONCLUSIONES

Nuestro programa de cesación tabáquica basado en la colaboración médico-farmacéutico, con la combinación de terapia farmacológica y conductual y con la ayuda de una guía desarrollada específicamente, se ha mostrado eficaz para dejar de fumar.

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