Protocolo del estudio ‘ADHIFAC’: valoración de la adherencia al tratamiento hipoglucemiante y detección de hipoglucemias en farmacias comunitarias españolas

Introducción/Antecedentes/Justificación

La falta de adherencia al tratamiento constituye un grave problema de salud. Se ha relacionado con la exacerbación de los síntomas, reingresos hospitalarios, mayor uso de servicios de urgencias, descenso de las funciones básicas, incremento del gasto sanitario y mayor riesgo de muerte (1). Yang Z y colaboradores realizaron un estudio en mayo de 2016 para evaluar el impacto de la falta de adherencia a la medicación antihipertensiva sobre los costes de los eventos cardiovasculares agudos (ECV). La conclusión a la que llegaron fue que los pacientes con adherencia baja o moderada tenían respectivamente 1,8 y 1,4 veces más riesgo de eventos cardiovasculares frente al grupo de mayor adherencia, y esto supuso incrementar el coste en los servicios de urgencia un 48,1 % (2). El estudio no contempla otras variables importantes como calidad y esperanza de vida.

Resulta paradójico que contando en la actualidad con los medios más avanzados de la historia para hacer diagnósticos precoces, evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos, estudiar poblaciones, riesgos y hacer acciones de prevención, la mayor inefectividad del sistema esté provocada por la falta de adherencia al tratamiento. 

La farmacia comunitaria (FC) es el lugar idóneo para llevar a cabo acciones de mejora de la adherencia, ya que el farmacéutico es el profesional sanitario que mantiene un contacto más próximo con la población. Los pacientes acuden a consulta con su médico cada 3, 6 o 12 meses, mientras que un paciente polimedicado acude a la farmacia cada 28 días a retirar su medicación. 

Estudios recientes, como el llevado a cabo por Messerli y publicado en 2016 (3) han evaluado la mejora de la adherencia a través de acciones mediadas por FC. Los resultados son llamativos: en el grupo intervención un aumento de un 3 % en la adherencia supuso un 1,8 % menos de ingresos hospitalarios y un 2,7 % menos de visitas a urgencias comparados con el grupo control. 

Una de las causas más importantes del abandono del tratamiento (4) y de los ingresos en urgencias hospitalarias en los diabéticos es la hipoglucemia (5), que además de incidir en la falta de adherencia terapéutica, tiene un coste anual en España de unos 40 millones de euros (6). Por otro lado, de esas hipoglucemias confirmadas, hasta para el 47 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) pasan inadvertidas (7). Así, el International Hypoglycaemia Study Group (8) recomienda que las personas con diabetes tratadas con sulfonilureas, glinidas o insulina deben: 

• Recibir educación estructurada sobre hipoglucemias. 

• Tratar los niveles encontrados mediante la automedida de glucemia capilar ≤70 mg/dL, con el fin de evitar la progresión a hipoglucemia iatrogénica clínica. 

• Preguntar sobre la presencia de hipoglucemias, incluyendo las cifras a las que se presentan los síntomas. Aquellas personas que presentan síntomas con un nivel de glucemia < 55 mg/dL pueden ser consideradas como de riesgo. 

Y cuando la presencia de hipoglucemias sea un problema, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta: 

• Considerar los factores convencionales de riesgo de hipoglucemia y aquellos indicativos de fallo en los mecanismos de contrarregulación de la glucosa. 

• Evitar sulfonilureas y glinidas. Si es posible, utilizar análogos de insulina cuando se requiera tratamiento con insulina. 

• Considerar el uso de infusión subcutánea continua de insulina, monitorización continua de glucosa o la utilización de ambos, en pacientes seleccionados. 

• Proporcionar educación estructurada sobre hipoglucemias, y en pacientes con alteración del reconocimiento de la hipoglucemia, tratar enérgicamente de evitarlas. 

• Tratar de alcanzar el nivel de hemoglobina glicada (HbA1c) más bajo posible que no cause hipoglucemias severas y que permita el reconocimiento de los síntomas derivados las mismas, siempre que pueda anticiparse que los pacientes lograrán los beneficios derivados de un buen control de la glucemia. 

Para poder poner en marcha programas de mejora de la adherencia al tratamiento en las FC es necesario conocer el grado de incumplimiento al mismo y, si es posible, sus causas, entre las que probablemente se encuentra la presencia de hipoglucemias. 

Se han descrito numerosos métodos de medición de la adherencia terapéutica en la literatura científica, los cuales podemos clasificar en directos e indirectos: 

• Métodos directos: se basan en la determinación del medicamento o de alguno de sus metabolitos o marcadores en alguno de los fluidos orgánicos del paciente como sangre u orina, saliva, sudor y aliento. Se cuantifican y su nivel indica si el paciente se administró el medicamento o no. 

• Métodos indirectos: reciben esta denominación por guardar una relación indirecta con la adherencia. Por ello, son menos objetivos y fiables, pero también menos costosos, más sencillos, aplicables a todos los fármacos, no invasivos para el paciente y muy útiles, tanto para estudios de investigación como ensayos clínicos, así como útiles y viables en la práctica clínica habitual. 

Pese a ello, ninguna estrategia de medición se ha considerado óptima de forma aislada, por lo que se requiere un enfoque multimétodo que combine medidas objetivas razonables y de autonotificación factibles para realizar una medición adecuada de la adherencia terapéutica (8-10). 

Solo algunas medidas autoinformadas pueden proporcionar información sobre la adherencia del paciente y las razones para no tomar sus medicamentos según lo prescrito. Los cuestionarios estandarizados se han utilizado debido a su bajo costo económico y de tiempo. Recientemente ha sido descrita una escala de autoadministración de 8 ítems, desarrollada por Morisky, denominada Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky (MMAS-8) (11). Este cuestionario se utiliza en estudios para valorar la adherencia a la medicación en enfermedades crónicas, en distintos idiomas, como la diabetes mellitus tipo 2 (12-14), VIH y anticoagulantes orales, entre otros. 

En España se ha validado al castellano y estudiado la adherencia en pacientes que acudían a la consulta del hospital (15), pero no se ha llevado a cabo nunca en FC un estudio de estas características que abarque todo el Estado, ni tampoco se ha estudiado la frecuencia de hipoglucemias, causantes de parte de ese incumplimiento, razón por la que la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) se han planteado el presente estudio.

Preguntas de investigación 

• ¿Es posible obtener información sobre la adherencia de los pacientes a los tratamientos hipoglucemiantes mediante entrevista en la FC? 

• ¿Se puede conocer desde la FC la frecuencia de hipoglucemias asociadas a tratamientos hipoglucemiantes como secretagogos e insulinas? 

Objetivos 

• Medir en las FC españolas la adherencia terapéutica a fármacos hipoglucemiantes. 

• Identificar factores relacionados con la falta de adherencia. 

• Conocer la percepción de los pacientes sobre su tratamiento y su situación asistencial previa. 

• Detectar y cuantificar hipoglucemias inadvertidas e hipoglucemias recurrentes en pacientes con tratamientos de secretagogos e insulina. 

• Derivar al médico en casos de falta de adherencia e hipoglucemias. 

Metodología 

Diseño del estudio 

Estudio observacional, transversal y multicéntrico para medir la adherencia y detección de hipoglucemias inadvertidas y/o recurrentes, en FC distribuidas por toda España. 

Aprobación por el Comité de Ética de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Sant Joan de Deu y clasificado por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) como NO-EPA. 

Población de estudio 

Personas con diabetes (DM2) que retiren su medicación en la FC. 

Criterios de inclusión 

• Mayores de edad, en tratamiento con medicamentos hipoglucemiantes, que consientan en participar en el estudio, que lleven al menos 12 meses con la misma pauta terapéutica y que tengan prescripción con receta electrónica al menos 6 meses antes. Para la detección de hipoglucemias, aquellos en tratamiento con me-dicamentos de los grupos terapéuticos sulfonilureas (ATC A10BB), glinidas (ATC A10BX) e insulinas (ATC A10A). 

Criterios de exclusión 

• Pacientes cuyo deterioro cognitivo o situación social pueda interferir en el estudio o que no consientan participar en él. Para la detección de hipoglucemias se excluyen los pacientes que toman hipoglucemiantes de otros grupos terapéuticos y pacientes que toman hipoglucemiantes de los grupos incluidos por tiempo menor a 1 año. 

Cálculo de la muestra 

Para conseguir una precisión del 5,0 % en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza asintótico normal con corrección para poblaciones finitas al 95 % bilateral, asumiendo que la proporción esperada de adherencia es del 50,0 % y que el tamaño total de la población diana es de 5.158.754 adultos con DM (16) y que los tratados farmacológicamente serían 3.611.128 (17), contando con unas pérdidas inferiores a 20 %, será necesario incluir 462 unidades experimentales en el estudio. Se estima que para conseguir esa muestra será necesario implicar al menos a 50 farmacias. 

Para la fase de detección de hipoglucemia, según el estudio nacional más reciente (18), de los 2.800 pacientes diabéticos que acudían a la farmacia, el 23,6 % utilizaba insulina y el 14,1 % secretagogos, lo que hace un 37,7 % del total y que representa 1.055 pacientes. 

Considerando que la aparición de hipoglucemias en ellos es del 5 % (19), será necesario incluir 319 unidades experimentales en el estudio. Estos participantes se seleccionarán a partir de los incluidos en la fase previa del estudio. 

Variables del estudio

(anexo 1) 

Variables principales 

• Edad (años) (m±DE). 

• Sexo (hombre/mujer). 

• Nivel de estudios: sin estudios, primarios, secundarios, universitarios. 

• Situación laboral: trabajo/paro; pensionista/activo. 

• Número de medicamentos (número) (m±DE). 

• Número de hipoglucemiantes (número) (m±DE) y tipo. 

• Las expectativas ante el tratamiento se medirán con las preguntas 9 y 10 de la hoja de recogida de datos (SÍ/NO): 

9. ¿Cree que con el tratamiento mejorará su enfermedad? 

10. ¿Cree que los medicamentos que tiene prescritos son los adecuados? 

• Años de evolución de la enfermedad (años) (m±DE). 

• Situación asistencial previa. Medida con las cuatro primeras preguntas del cuestionario: 

1. ¿Le han informado en la consulta de atención primaria (AP) si tiene o tuvo algún problema de estos?: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad del riñón, enfermedad de la retina, problemas de sensibilidad de las piernas, dificultad para la llegada de sangre a las piernas. 

2. ¿Ha tenido que ingresar en el hospital en el último año por alguno de estos motivos?: descompensación de la diabetes, infección grave, otra causa. 

3. ¿Ha tenido revisión con el oftalmólogo en los dos últimos años? ¿Algún problema? 

4. ¿Tiene análisis recientes? ¿Valores? 

• Localidad: rural (<5.000 h)/semirural (5.000 a 50.000 h)/urbana (>50.000 h). 

Variables principales 

• 1ª parte - Adherencia terapéutica: porcentaje de cumplidores (%). Test de Morisky (MMAS-8) para medir la adherencia (puntuación) y registro de dispensaciones. Grados de adherencia (11,20). 

• 2ª parte - Hipoglucemias: puntación del test de Clarke (21). 

Escala de adherencia a la Medicación de Morisky (MMAS-8) 

El MMAS-8 es una versión modificada con 8 ítems del MMAS (22), una medida de adherencia autoinformada. El cuestionario está compuesto por ocho ítems de respuesta categórica SÍ o NO para siete de ellos, puntuando NO igual a uno y SÍ correspondiente a cero. En la quinta cuestión la puntuación es inversa, pues el SÍ es igual a uno y NO igual a cero. El último ítem utiliza una escala Likert de 5 puntos que puede tomar uno de los 5 valores (1, 0.8, 0.6, 0.4, 0). Las puntuaciones obtenidas en el rango MMAS-8 oscilan entre 0 y 8, con valores de: <6 (baja adherencia), 6-7 (media adherencia) y 8 (alta adherencia). Se considerarán incumplidores los que tengan una puntuación <6.

 

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La escala MMAS-8, el contenido, el nombre y las marcas comerciales están protegidos por las leyes de derechos de autor y marcas comerciales de EE. UU. Se requiere permiso para el uso de la escala y su codificación. El acuerdo de licencia está disponible de MMAR, LLC., Donald E. Morisky, ScD, ScM, MSPH, 294 Lindura Ct., USA; donald.morisky@moriskyscale.com.

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Test de Clarke 

Consta de ocho ítems relacionados con la percepción de hipoglucemias, frecuencia de ellas: graves y no graves, así como con los valores de glucemia en los que el paciente experimenta síntomas. Cada una de las respuestas se clasifica como normal (A) o anormal (R). La suma total de R determina el grado de percepción del paciente frente a la hipoglucemia: 1-2 R = percepción normal; 3 R = percepción de categoría indeterminada; ≥4 R = percepción anormal ante una situación de hipoglucemia.

Díptico informativo 

El farmacéutico reforzará su intervención educativa en adherencia terapéutica e hipoglucemia con la entrega de folletos ad hoc (anexos 2 y 3). 

Hoja de derivación al médico 

Cuando se establezca la necesidad de derivar al paciente al médico, se llevará a cabo con una hoja de derivación (anexo 4) en la que se incluirán los siguientes apartados: evaluación del caso e intervención llevada a cabo. 

Consideraciones éticas 

Consentimiento informado 

El proyecto ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Investigación (CEIC) de la Fundació Sant Joan de Déu. La participación de las personas incluidas será voluntaria y, antes de su inclusión en el estudio, se les informará de los objetivos y metodología del mismo, así como de la preservación de la confidencialidad de su identidad y de todos sus datos, a través de la hoja de información al paciente (anexo 5) y de las explicaciones del propio investigador. Si el paciente accede a participar, firmará el consentimiento informado (anexo 6). Los consentimientos informados se almacenarán en lugares con acceso restringido (cerrados con llave) al farmacéutico titular. 

 

Confidencialidad de la información 

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de octubre de 2008), así como en la legislación vigente de España. 

Los farmacéuticos de las FC incluidas en el estudio, que tendrán la consideración de investigadores colaboradores, cumplirán con las medidas de seguridad de nivel alto que a tal efecto ha establecido SEFAC para la gestión de datos de salud y medicamentos de pacientes, cumpliendo con lo establecido por la Ley de Protección de Datos para ficheros de alto nivel de seguridad (LOPD) y el Real Decreto de medidas urgentes para la adaptación del Derecho español a la normativa europea en materia de protección de datos. 

Los datos recogidos a través de los farmacéuticos investigadores colaboradores de las FC participantes se someterán a un proceso de codificación y disociación de datos, con carácter previo a su comunicación al equipo investigador de SEFAC, de tal forma que estos nunca podrán tener conocimiento de datos identificativos o identificables de los pacientes. 

Los cuestionarios podrán ser en papel o electrónicos. Si son en papel, estos serán almacenados en lugares con acceso restringido (cerrados con llave) al farmacéutico titular (investigador colaborador) hasta que sean entregados a los investigadores principales. Si son electrónicos serán registrados en una plataforma electrónica a la que solo tendrán acceso los investigadores principales del estudio. 

Asimismo, se tendrá siempre en cuenta la relación beneficio/riesgo para el paciente y no se interferirá con los hábitos de recomendación del farmacéutico ni de la prescripción del médico. 

Procedimiento 

El estudio se llevará a cabo durante los meses de abril a diciembre de 2019 por farmacéuticos comunitarios de todas las comunidades autónomas. 

En el anexo 7 se refleja el esquema del procedimiento. 

Formación de farmacéuticos 

Todos los farmacéuticos participantes en el estudio recibirán sesiones formativas mediante enseñanza no presencial, de 24 horas de duración, organizadas y dirigidas por el grupo investigador, sobre cómo proceder con los diferentes grupos: 

• Administración del cuestionario: los farmacéuticos recibirán instrucciones para realizar las preguntas de manera clara y lo más neutra posible, con el fin de homogeneizar la aplicación del cuestionario y evitar sesgos debidos a los entrevistadores. 

En un cuaderno de recogida de datos (CRD) ad hoc se recogerán los datos sociodemográficos, el tratamiento con medicamentos hipoglucemiantes, antihipertensivos, así como la medicación para las demás patologías, preguntas clínicas básicas y el cuestionario para el registro del cumplimiento y actitudes. 

A los pacientes en tratamiento con medicamentos de los grupos terapéuticos sulfonilureas, glinidas e insulinas, se les ofrecerá cumplimentar el cuestionario de Clarke para detección de hipoglucemias. 

Se ofrecerá, en el momento de la dispensación, la participación en el estudio a todos los usuarios que cumplan los criterios de inclusión. Aquellos que acepten, pasarán a la zona de atención personalizada (ZAP) donde, acompañados del farmacéutico, cumplimentarán la hoja de registro con los correspondientes cuestionarios. La ZAP es una estancia alejada de la zona de atención a los pacientes con el fin de preservar la intimidad de los pacientes sujetos participantes. 

A. A los pacientes cumplidores y a los que no tengan riesgo de hipoglucemias, se les entregarán hojas informativas sobre “hipoglucemia” y sobre “medicamentos y diabetes” (anexos 2 y 3). 

B. A los pacientes que resulten incumplidores el farmacéutico les proporcionará información sobre la importancia de la adherencia terapéutica, según la práctica habitual en la farmacia, con el fin de mejorar el cumplimiento. 

1. Se trata de una intervención educativa informando sobre: 

• La importancia del control de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular. 

• La necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos. 

• La correcta utilización de los antidiabéticos orales y de la insulina y los demás antidiabéticos inyectables. 

• La importancia de la adherencia terapéutica. 

 

2. Se derivarán al médico los casos no resueltos por el farmacéutico.

C. A los pacientes con riesgo de hipoglucemias o con hipoglucemias detectadas, el farmacéutico les proporcionará información y derivará a su médico, según el protocolo establecido (Anexo 4. Hoja de derivación al médico). Previamente se llevará a cabo una intervención educativa, informando sobre: 

• Qué es y la importancia de la hipoglucemia. 

• Cómo detectarla (síntomas). 

• Cómo evitar que aparezca. 

• Qué hacer si aparece. 

D. Los datos de los sujetos incluidos en el estudio se anonimizarán y registrarán en una plataforma online diseñada para tal fin www.investigacionsefac.org/adhifac

Puesta en marcha 

En las farmacias se colocarán carteles informativos de la campaña. El proceso será: 

I. Ofrecimiento, información al usuario y firma del consentimiento informado. 

II. Cumplimentación del cuestionario: datos sociodemográficos, enfermedades y tratamientos. 

III. Cumplimentación del test MMAS-8 por parte de todos los pacientes diabéticos. 

IV. Cumplimentación del test de Clarke por los pacientes en tratamiento con sulfonilureas, glinidas y/o insulinas. 

En el caso de que el farmacéutico detecte incumplimiento y/o hipoglucemias, al igual que cualquier otro problema relacionado con los medicamentos (PRM) o resultado negativo de la medicación (RNM) (23), y no pueda resolverlo, derivará al paciente al médico. Todo ello dentro de las funciones que la ley establece para la atención farmacéutica habitual. 

Análisis estadístico 

Para el análisis de los datos se utilizará el programa estadístico STATA 13 para Windows®. Para la estimación de la tasa de adherencia a hipoglucemiantes y la prevalencia de hipoglucemias se aplicarán análisis descriptivos de tendencia central y proporción. Para la determinación de los factores asociados a un mayor riesgo de falta de la adherencia a hipoglucemiantes y una mayor aparición de hipoglucemias se aplicarán modelos de regresión bivariada y multivariada. 

La significación estadística para todos los análisis se fijará en p<0,05. 

Aplicabilidad de los resultados 

El proyecto ADHIFAC tiene por finalidad conocer la falta de adherencia y los factores que la causan, para, en otro proyecto posterior, establecer un programa de intervención farmacéutica que se muestre eficiente para mejorar el cumplimiento farmacoterapéutico de los pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes. 

Se espera conocer también la prevalencia de hipoglucemias inadvertidas, para derivar al médico, informando al paciente, y reducir su incidencia. 

Se trata de actividades para las que el farmacéutico comunitario, con la adecuada formación complementaria, está perfectamente capacitado y que forman parte de los cometidos competenciales que las leyes le reconocen. 

En la presente publicación se pretende dar a conocer de manera detallada la metodología de trabajo diseñada para este proyecto ADHIFAC con el fin de lograr la máxima difusión, que permita a los farmacéuticos comunitarios españoles incorporar a los procedimientos de dispensación habituales en la farmacia los utiliza-dos en este amplio estudio. 

La escala MMAS-8, el contenido, el nombre y las marcas comerciales están protegidos por las leyes de derechos de autor y marcas comerciales de EE. UU. Se requiere permiso para el uso de la escala y su codificación. El acuerdo de licencia está disponible de MMAR, LLC., Donald E. Morisky, ScD, ScM, MSPH, 294 Lindura Ct., USA; donald.morisky@moriskyscale.com.

Cronograma 

El calendario de actividades se muestra en tabla 1. 

Tabla 1. Cronograma de actividades

Financiación 

El laboratorio SANOFI financia el estudio ADHIFAC. 

Agradecimientos 

A todos aquellos farmacéuticos participantes en el estudio.

Referencias bibliográficas

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15. Martínez Pérez P, Pomares Gómez F, Orozco Beltrán D, Carratala Munuera MC, Quesada Rico JA, Mira Solves JJ. Validación de la Morisky Medication Adherence Scale 8-ítems (MMAS- 8) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en España. En­docrinol Nutr 2017; 64 (Espec Cong 1):43. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinolo­gia-diabetes-nutricion-13-congre­sos-xxviii-congreso-nacional-socie­dad-espanola-46-sesion-tratamien­to-de-la-diabetes-3176-comunica­cion-validacion-morisky-medica­tion-adherence-scale-35290-pdf

16. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, Carmena R et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabeto­logia, 2012; 55: 88–93. doi:10.1007/ s00125-011-2336-9

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18. Fornos Pérez JA, Fernández Cordei­ro M, García Rodríguez P, González Anón D, Andrés Iglesias J, Andrés Ro­dríguez NF. Análisis de la utilización de medicamentos por los pacientes diabéticos en la provincia de Ponte­vedra. Av Diabetol. 2010;26:47-52. doi:10.1016/S1134-3230(10)61010-1

19. Pathak Ram D, Schroeder EB, Seaquist ER, Zeng C, Lafata JE, Thomas A, et al. Severe hypoglycemia requiring medi­cal intervention in a large cohor of adults with diabetes receiving care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005- 2011. Diabetes Care 2016; 39(3): 363-370. doi:10.2337/dc15-0858

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21. Cuestionario de Clarke et al. para la valoración de la percepción ante las hipoglucemias. Adaptado de Clar­ke WL et al. Diabetes Care 1995; 18(4):517-520(33). Versión en len­gua castellana validada por Jansà M, Giménez M, Salamero M, Vidal M, Conget I, Galindo M, Levy I, Esmatjes E. “Validación en lengua castellana del cuestionario de per­cepción de hipoglucemia Clarke”. Ajut a la Recerca en Educació Dia­betològica 2008. Associació Catala­na de Diabetes (ACD). Av Diab 2011. 27:24-25.

22. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986;24:67–74. doi:10.1097/00005650-198601000-00007

23. Foro de Atención Farmacéutica. Do­cumento de Consenso. Panorama Ac­tual del Medicamento 2014; 38(375): 645-676.

 

Anexos

Enlace: https://www.farmaceuticoscomunitarios.org/sites/default/files/anexos_vol_12_n_4.pdf