Farmacia comunitaria, adherencia al tratamiento y COVID-19

Introducción

La adherencia terapéutica es el grado en el que la conducta del paciente en lo referente a la toma de medicación, seguimiento de una dieta y cambios en los estilos de vida, se ajusta a lo pactado con un profesional sanitario.  Su abordaje no es novedoso, aunque en los últimos años se están invirtiendo más esfuerzos para mejorarla. La esperanza de vida aumenta, siendo la población mayor de 60 años la que crece con mayor proporción en todos los países. Este aumento de la esperanza de vida, comporta un aumento de pacientes crónicos y un consecuente incremento de la polimedicación. La bibliografía sitúa el nivel de adherencia en patologías crónicas en torno al 50 % (1), siendo la causa de que los resultados en salud esperados diverjan mucho de la realidad y suponiendo mayor gasto para los sistemas sanitarios. 

En el marco de la actual de pandemia por COVID-19 el problema de la adherencia todavía adquiere un mayor protagonismo, ya que la crisis sanitaria viene acompañada de otra económica que podría mermar los recursos económicos del Estado. Es por ello que cada céntimo destinado a financiar los tratamientos farmacológicos debe ser usado de manera más racional y eficiente posible, y no podemos permitirnos el lujo de una falta de adherencia tan elevada.

El manejo de la no adherencia es complicado, ya que depende de múltiples factores que, además, se relacionan entre sí. Según la literatura, existe un gran número de intervenciones de mejora de la adherencia farmacológica con resultados muy heterogéneos siendo las intervenciones combinadas las que muestran ser más efectivas (2,3).

Los factores que influyen en la falta de adherencia están relacionados con el paciente, la enfermedad, el tratamiento, el contexto sanitario y social del paciente (1). Por ello, parece necesaria la identificación de los factores implicados en cada caso, a través de entrevistas personalizadas y una personalización o tailoring de las medidas a seguir con cada paciente (3). En este punto es de suma importancia la relación que parece existir entre los factores psicológicos del paciente y su capacidad de autogestión de la enfermedad. Según la teoría del “Marco de la Necesidad-Preocupación” de Horne y Weinmann (4), los pacientes realizan un balance beneficio/riesgo sobre la necesidad de tomar medicación para mantener su salud y sus preocupaciones sobre los efectos secundarios de su toma. Y el resultado de este balance decidirá su actitud adherente o no frente a la medicación.

Comprender al paciente y sus razones de no adherencia

Según la literatura, existen muchos intentos por clasificar a los pacientes en relación con su nivel de adherencia y diversas tipologías (5). Un estudio realizado en España (6) a través de encuestas telefónicas a pacientes crónicos y la aplicación de un análisis multivariable, ha clasificado a los pacientes de acuerdo con su perfil sociodemográfico y nivel de adherencia. El resultado ha sido la obtención de tres perfiles de pacientes-tipo no adherentes (NA): dependientes, críticos e inconscientes (absolutos) y dos perfiles de pacientes-tipo adherentes: clásicos y modélicos (responsables). 

En base a lo anterior, se ha publicado una nueva clasificación de pacientes no adherentes (5), fundamentada en los perfiles obtenidos en la encuesta telefónica y matizados según las actitudes que presenta el paciente hacia su medicación y enfermedad, obteniendo tres perfiles de pacientes NA. Dichos perfiles, publicados en la guía ADHe+ (5) están recogidos en la tabla 1 y son:

• Paciente confundido: suele ser anciano, pluripatológico, polimedicado, crónico y a menudo vive solo. La complejidad del tratamiento y la confusión asociada le impide ser ­adherente y le lleva a ser dependiente. El ejemplo tipo de paciente que se observa en la farmacia es la Sra. María. Es viuda y tiene 84 años. Vive sola y nunca se acuerda del día que tiene que venir a por su medicación. Cuando le preguntamos no sabe si la pastilla roja es la de la tensión o la del colesterol. Además, tampoco recuerda cuántas tiene que tomar. Hace poco se resfrió y como se ahogaba, el médico le recetó un inhalador que no usa porque no sabe ni cómo se abre.

• Paciente desconfiado o crítico: a pesar de conocer la importancia de la adherencia al tratamiento, prevalece en él su falta de confianza en el profesional o en el tratamiento. Se suele instruir por sí mismo y es exigente y crítico con su médico y tratamiento. Nuestro paciente-tipo es D. Eduardo. Tiene 55 años y es periodista. “Tiene artrosis de cadera y está empezando con algún problemilla de colesterol. El antiinflamatorio se lo toma porque cada vez le duele más. Pero la estatina ni se la lleva porque ha leído en foros que dan muchos problemas y hacen que te duelan los músculos y solo le faltaba eso a él, con lo que le duele ya la rodilla. Se fía más de los productos naturales que de la química que le da el médico y va a probar con levadura de arroz y omega 3.”

• Paciente banalizador o inconsciente: suele ser un adulto joven, con formación media-alta, apoyo familiar, padece sólo una enfermedad y recibe un único tratamiento. La falta de compromiso con su enfermedad y tratamiento representa la principal barrera para la adherencia. La banalización del problema y el cuestionamiento de los tratamientos le hacen seguir malos hábitos de salud y modificar a su antojo las recomendaciones de los profesionales sanitarios. Este paciente es Pablo, el chico deportista que vive arriba de la farmacia. Es un joven habitual de la redes socales. “Acaba de ser padre y hace nada le descubrieron que tiene la tensión alta y le dieron un tratamiento. Pero no se lo toma todos los días porque se le olvida, sobre todo ahora con el bebé. Además, él se siente bien, es joven y hace deporte. Así que le da igual la presión arterial y tampoco se la mide.”

 

 Tabla 1 Perfiles de pacientes no adherentes, según la clasificación de la guía ADHE+ (5)

Identificar las barreras que impiden a cada paciente ser adherente es fundamental para luego poder elegir las estrategias más adecuadas para ayudarlo a ser más adherente (7). Al clasificar al paciente, protocolizamos dicha identificación facilitando la tarea de evaluación de sus creencias hacia un medicamento en concreto y en un momento determinado. Esta puntualización es importante, puesto que cada paciente evolucionará en función de sus propias experiencias y conocimientos, de manera que hoy puede tener una actitud hacia su medicación, distinta de la que tendrá mañana, o no.

El paciente debe sentirse cómodo y confiar en el personal sanitario para trasmitir su punto de vista. La comunicación sanitario-paciente es muy importante porque es la herramienta con la que lograr identificar: 

• Qué le preocupa al paciente respecto a la toma de la medicación o si hay dificultades técnicas o conceptuales en ella.

• Cuáles son sus creencias, expectativas y necesidades respecto al tratamiento.

La farmacia comunitaria clave en el servicio de adherencia terapéutica y la cronicidad

Para lograr todo lo anterior se necesita mucho tiempo y esfuerzo. La farmacia comunitaria es un punto de apoyo del paciente desde el primero y hasta el último peldaño del circuito asistencial.  

El farmacéutico tiene los conocimientos académicos necesarios y está muy bien situado para contribuir a mejorar el problema de la adherencia (8). Conoce personalmente a sus pacientes, su farmacoterapia (tanto la prescrita desde el sistema sanitario público o privado, como la que el paciente toma sin prescripción médica) y en la mayoría de los casos también conoce su entorno social y familiar. Además, es el vínculo sanitario más cercano a su domicilio, disponible sin cita previa, 24 horas al día, 365 días al año (9). Todo lo anterior hace de la farmacia uno de los pilares del ámbito sanitario y pieza clave en la monitorización de la adherencia terapéutica del paciente crónico polimedicado, pues es el último y, en ciertos casos, el primer eslabón de la cadena sanitaria antes de que el paciente reciba el medicamento.

Los primeros meses de la pandemia por COVID han sido muy inciertos y paralizantes tanto a nivel individual como colectivo. Toda la atención sanitaria estuvo centrada en evitar la propagación del virus, con la activación de medidas drásticas como el confinamiento de todos los ciudadanos y el cierre provisional de los centros de salud. Hospitales y otros centros sanitarios han sido desbordados con la atención de pacientes-COVID y resto de urgencias médicas, dejando a un lado la atención a la cronicidad. En muchos casos, la farmacia comunitaria ha sido el único establecimiento sanitario abierto y disponible para que los pacientes resolvieran sus dudas sobre la emergencia sanitaria o sobre sus problemas de salud. En estos días, los farmacéuticos comunitarios han asumido con gran profesionalidad su papel asistencial y han llevado parte del control de las patologías crónicas y resuelto síntomas menores, para impedir un mayor colapso del sistema. 

Una vez pasada la fase aguda de la pandemia y con el final del confinamiento, uno de los retos futuros a afrontar por todos los profesionales de la atención primaria será el retomar el control de los pacientes crónicos, empezando por la mejora de su adherencia, ya que este nuevo virus ha cambiado el paradigma de la cronicidad: 

• Se seguirán llevando mascarillas y guantes, mamparas para separarse y la distancia de seguridad de 1-2 metros va a continuar siendo esencial en todos los ámbitos, incluidos salas de espera, consultas médicas y locales de farmacias comunitarias. Como ya se ha comentado, la comunicación entre el paciente y el sanitario es fundamental para la adherencia y depende en igual medida del emisor, receptor y canal en el que se desarrolle. Después de la COVID-19 el canal de comunicación va a quedar profundamente alterado. Este distanciamiento sin duda alguna influirá en los tres perfiles de pacientes no adherentes anteriormente definidos (confundido, desconfiado y banalizador), alterando la información que llegue a nuestro paciente cada vez más confundido y desbordado por la pandemia y la información que recibe a través de redes sociales, más desconfiado por los resultados sanitarios de la misma y su propio miedo al contagio, menos banalizador de su situación de salud por ser grupo de riesgo o, por el contrario, más banalizador de su patología frente a la gravedad que supondría infectarse de la COVID.

• El obligatorio distanciamiento social y la necesidad de aumentar la frecuencia en la higiene de los locales y superficies ralentizará los procesos asistenciales, obligando a distanciar en el espacio y en el tiempo las citas entre pacientes. Probablemente se potenciará la atención no presencial a los pacientes iniciada ya durante la crisis. Una de sus múltiples aplicaciones podrá ser que el médico contacte vía telefónica con el paciente para realizar la consulta virtual y determinar si procede una cita presencial o no. La reducción de las consultas presenciales disminuirá la probabilidad de contagio por COVID y podría agilizar las listas de espera, mejorando la capacidad de respuesta del sistema sanitario (10). Pero, por otro lado, puede que la llamada telefónica no la realice el mismo médico que suele tratar al paciente, que le llame en un momento en el que el paciente no pueda dedicarle el 100 % de su atención como sucede en la consulta física o que dicha conversación sea únicamente con el paciente, sin tener la posibilidad de que le acompañe su cuidador o su hijo para ayudarle a asimilar y recordar los temas tratados en la misma. En estos aspectos, la telemedicina puede ir en detrimento de la relación médico-paciente, e incluso intimidar al paciente en función de su edad y autonomía.

• Además, sobre todo en el caso de los pacientes más mayores y vulnerables, el confinamiento y el miedo al contagio han hecho que dejen de acudir personalmente a la farmacia a por sus medicamentos. En su lugar los farmacéuticos estamos entregando la medicación a sus vecinos o familiares. Ya no les realizamos la dispensación a ellos, con lo que hemos perdido la información que obtenemos y que proporcionamos en el transcurso de la misma y con ella la capacidad de evaluar y mejorar su adherencia si es el caso. Esta pérdida de la supervisión en la dispensación se puede suplir en parte con la elaboración de sistemas personalizados de dosificación (SPD). Otra solución la han facilitado algunas Administraciones sanitarias, autorizando excepcional y temporalmente, la entrega de medicamentos en el domicilio del paciente. Dicha entrega debe protocolizarse (11) y es fundamental la entrevista telemática inicial que se tiene con el paciente. Una vez ha sido ya autorizada, lo ideal sería que no se permitiera únicamente mientras dure el Estado de Alarma, sino que se pudiera ofrecer como un servicio más de la farmacia comunitaria, ampliándolo hasta ser un verdadero Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial -la Atención Farmacéutica Domiciliaria-, puesto que contribuye a la optimización del resultado de los medicamentos y la mejora de la adherencia de estos pacientes que por diversas razones no pueden salir de su domicilio.

En definitiva, la adherencia a los tratamientos era ya un tema difícil de manejar, que va a verse complicado por el miedo y desconocimiento de la nueva situación en la que nos vamos a ver tanto pacientes como sanitarios.

Por tanto, es necesario disponer de recursos útiles e integrables fácilmente en el trabajo diario de la farmacia, concretamente en la dispensación, que ayuden a detectar aquellos pacientes no adherentes y faciliten la relación de confianza con el paciente para conocer los motivos por los que no toma adecuadamente el tratamiento. Con este objetivo, se diseñó la guía práctica ADHE+ de dispensación, adherencia y uso adecuado del tratamiento (5). 

Modo de uso de la guía ‘adhe+’ (5)

El protocolo (figura 1) se inicia cuando un paciente acude a la farmacia a solicitar su medicación con receta electrónica. Se consultan en el registro de receta electrónica los medicamentos disponibles para dispensar en ese momento y el paciente decide si los recoge todos o no.

• De los que NO QUIERE, se le pregunta la razón. La causa más evidente de no recogida es que haya decidido no tomarlos (NA), pero también puede ser debido a diversos motivos con la prescripción o con las instrucciones verbales del médico (que denominaremos DISCORDANCIAS) como son: la hoja de tratamiento no está actualizada, hay instrucciones verbales por parte del médico que no coinciden con lo prescrito, medicamentos para tratamientos temporales o a demanda (en los que no van a coincidir la fecha de prescripción y la necesidad del paciente) o, por último, medicamentos difíciles de dosificar (colirios, insulinas, etc.).

• De los que SÍ RECOGE, uno a uno se va repasando con él su conocimiento sobre la utilización del medicamento, ayudándonos de las preguntas de Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (12), aunque sin preguntarlas de manera explícita al paciente: ¿Sabe para qué es? ¿Sabe cómo tomarlo? ¿Sabe cuánto tomar? ¿Sabe hasta cuándo debe de tomarlo? ¿Cómo le va el medicamento? ¿Tiene algún problema con la medicación? ¿Lo va a tomar como se lo ha prescrito el médico?

Se trata de crear un clima adecuado para identificar aquellas inquietudes o carencias que pueden ser la causa de su falta de adherencia. Además, se intercalará como parte de la conversación el Test de Haynes-Sackett: La mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos?  Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos: ¿por qué no me comenta cómo le va a usted? Si el paciente reconoce tener dificultad en alguna de las dos preguntas se le considera NA. Existen muchos otros test de detección de la no adherencia, como Morisky-Green, Test de Batalla, el Brief Medication Questionnaire (BMQ), pero se ha elegido Haynes-Sackett por su brevedad, por considerarse el más ágil en dispensación y por su elevada fiabilidad en el caso de que el paciente responda afirmativamente a la primera pregunta del test (13).

Si aplicando el protocolo el farmacéutico comunitario detecta que el paciente puede ser NA a uno de los medicamentos que tienen prescrito y las causas que le llevan a ello, es el momento idóneo para valorar cuál es la actitud del paciente frente a la medicación y clasificarlo según los tres perfiles propuestos y comentados anteriormente: confundido, desconfiado y banalizador. Además de estos perfiles de NA, el paciente también puede ser no adherente por estar sufriendo una reacción adversa (RAM) a dicho medicamento y, por tanto, deberá comu­nicarse a farmacovigilancia y derivar al médico si se considera adecuado. 

Figura 1 Protocolo adaptado de la guía ADHe+ (5) durante la dispensación con receta electrónica

Por último, se pueden detectar pacientes que dicen ser adherentes, aunque gracias a la entrevista protocolizada percibimos que puedan no serlo. Son pacientes difíciles a los que se debería dedicar más tiempo. Son pacientes que se podrían abordar quizás en otro momento en el que se encuentren más participativos o receptivos de nuestra ayuda. Son los que se recogen en la figura 1 con la contestación “porque no”.

Seguir todo el algoritmo propuesto en la guía ADHe+ no lleva más de 5 minutos en total, según los resultados obtenidos durante el pilotaje de la misma (14), con lo que podemos afirmar que se trata de una guía rápida y muy adecuada para aplicar en el mostrador de la farmacia durante la dispensación y, lo que es más importante, a todos los pacientes que acuden a ella, sin retrasar el proceso asistencial.

Otro de sus puntos fuertes es que es capaz de afinar la detección de la NA en dos situaciones muy habituales:

• No toda no recogida de medicación significa que el paciente sea NA, puesto que el protocolo discrimina entre no recogida por NA y no recogida por discordancia entre la prescripción y las instrucciones orales del médico.

• No toda recogida de medicación significa que el paciente sea adherente, puesto que al profundizar en el nivel de conocimiento del tratamiento del paciente con ayuda del Test de Haynes, la guía permite identificar aquellos pacientes que tienen el medicamento en su casa, pero que no lo toman por diversos motivos.

Además, se adapta perfectamente a las recomendaciones de la OMS (1) sobre el empleo de métodos de medida de la adherencia con un enfoque múltiple que combine técnicas subjetivas como cuestionarios auto-reportados por el paciente con otros más objetivos, ya que combina las respuestas del propio paciente al Test Haynes-Sackett y su conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento, con los registros más objetivos de dispensación con receta electrónica. Sin embargo, una vez más, la pandemia por COVID-19 nos complica las cosas, puesto que, en muchas comunidades autónomas, se han llevado a cabo medidas excepcionales en la prescripción electrónica para aumentar la visibilidad de las recetas y “liberar” tratamientos planificados para que puedan ser dispensados en una sola vez, reduciendo la frecuentación a los centros de salud. Con ello, hemos perdido temporalmente parte de la información que nos aporta la receta electrónica sobre las fechas de inicio de nuevo envase, muy importante para confirmar la adherencia del paciente.  

El farmacéutico debería valorar si sería suficiente mantener esta breve conversación con el paciente durante la dispensación para reconducir su NA, o quizás sería mejor pasarlo a la zona de atención personalizada o incluso citarlo en otro momento para decidir con él las estrategias personalizadas más adecuadas para mejorar su adherencia. En la tabla 2 se resumen los tipos de estrategias recogidos en la bibliografía.

Tabla 2 Estrategias para promover la adherencia. Resumido de la guía ADHE+ (5)

Como conclusión final al manejo de la guía, el estudio de la adherencia requiere de un abordaje multidisciplinar y de una estrategia conjunta de todos los profesionales sanitarios, teniendo como centro al paciente. Este esfuerzo de coordinación interdisciplinar, todavía se hace más necesario tras la COVID y la situación de la atención primaria. Las estrategias concretas que se escojan para ayudarle deberían sincronizarse con su entorno (familia, cuidadores, trabajador social) y con el resto de los sanitarios implicados (médico, enfermero y farmacéutico) para obtener los máximos beneficios para el paciente. 

Referencias bibliográficas

 1. World Health Organization. Adherence to long-term therapies.2003. https://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/ Accessed 12 Dec 2018

 2. Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, Hobson N, Jeffery R, Keepanasseril A, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 20;(11):CD000011. doi:10.1002/14651858.CD000011.pub4

 3. González-Bueno J, Vega MD, Rodríguez A, Toscano MD, Pérez C, Santos B. Intervenciones para la mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes pluripatológicos: resumen de revisiones sistemáticas. Aten. Primaria, 48(2), 121-130. doi:10.1016/j.aprim.2015.02.012

 4. Horne R, Weinman J. Patient’s beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res. 1999 Dec; 47(6): 555-67. doi:10.1016/S0022-3999(99)00057-4

 5. Prats R, García-Zaragozá E, Gil-Girbau M, Murillo MD, Vázquez J, Vergoñós A. GUIA ADH+ Dispensación, adherencia y uso adecuado del tratamiento: Guía práctica para el farmacéutico comunitario. Barcelona 2017 ISBN: 978-84-697-6252-3. Disponible: https://www.sefac.org/sites/default/files/2017-11/Adherencia_0.pdf

 6. Sociología y Comunicación Plan de Adherencia al Tratamiento: Uso responsable del medicamento. MADRID: Fundación Farmaindustria; 2015. (Citado octubre 2019) Disponible: https://www.farmaindustria.es/adherencia/wp-content/uploads/sites/6/2016/11/farmaindustria-plan-de-adherencia.pdf?v=2017

 7. Oñatibia-Astibia A, Malet-Larrea A, Larrañaga B, Gastelurrutia MÁ, Calvo B, Ramírez D, et al. Tailored interventions by community  pharmacists and general practitioners improve adherence to statins in a Spanish randomized controlled trial. Health Serv Res. 2019;54(3):658–68. doi:10.1111/1475-6773.13152

 8. Van Driel ML, Morledge MD, Ulep R, Shaffer JP, Davies P, Deichmann R. Interventions to improve adherence to lipid-lowering medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD004371. doi:10.1002/14651858.CD004371.pub4

 9. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Informe libro blanco. La aportación del farmacéutico a la calidad de la asistencia sanitaria en España. Madrid; 1997. 297p ISBN: 84-89731-13-6

10. Dorsey ER and Topol EJ. Telemedicine 2020 and the Next Decade. Lancet. 2020. Mar 14. 395(10227): 859. doi:10.1016/S0140-6736(20)30424-4

11. Baixauli VJ, Satué E, Murillo MD, Molinero A, Gómez JC, Estrada G. Propuesta para la dispensación y entrega de medicamentos y productos sanitario en el domicilio del paciente desde la farmacia comunitaria durante el Estado de Alarma por COVID-19. Madrid: Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC); 2020

12. Foro de Atención Farmacéutica- Farmacia Comunitaria (Foro AF- FC). Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2019. Accesible en https://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Documents/2019-guia-practica-spfa.pdf

13. Rodríguez MA, García-Jiménez E, Amariles P, Rodríguez A, Faus MJ. Revisión de tests de medición del cumplimiento terapéutico utilizados en la práctica clínica. Aten Primaria. 2008;40(8):413-7. doi:10.1157/13125407. 

14. Prats R, García-Zaragoza E, Gil M, Murillo L, Salar L, Vergoños A. Detección de falta de adherencia mediante una entrevista de evaluación. PCNE. 6thWorking Symposium of the Pharmaceutical Care Network Europe. Fuengirola 2018. Int J Clin Pharm. 2018;40:488. doi:10.1007/s11096-018-0609-9