Errores de medicación relacionados con la similitud de envase y nombre parecido de los medicamentos: ¿qué aportan los estudiantes de Farmacia?

OBJETIVOS: analizar las notificacio­nes de errores de medicación (EM) causados por la similitud de envase y/o similitud fonética-ortográfica de los medicamentos y detectadas por estudiantes de Farmacia.

MATERIAL Y MÉTODO: la población inicial que podía detectar EM fue­ron los estudiantes matriculados en la asignatura obligatoria "Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica" del grado de Farmacia (n=452). El método de detección fue la notifica­ción voluntaria a través del progra­ma Segurmed que permite el análi­sis, clasificación y registro de EM. El periodo de notificación fue de tres meses (marzo-mayo de 2013). Tras la aceptación de los EM por parte del profesorado implicado se procedió al análisis de la información registrada.

RESULTADOS: se notificaron 528 EM durante el periodo de tres meses. Del total de notificaciones, se aceptaron 437 EM (83 por ciento, 1 ó 2 EM/estudiante) y de éstos un 28,6 por ciento se debieron a la similitud de envase y/o similitud fonética-ortográfica de medicamentos. Se establecieron cua­tro causas principales: 1. Similitud de envase con mismo principio activo (PA, 80,8 por ciento), 2. Similitud de envase con diferente PA (8,8 por cien­to), 3. Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial (7,2 por ciento) y 4. Similitud entre nombres genéricos de los PA (3,2 por ciento). Con rela­ción a la categoría de gravedad clínica del error, todos son errores potencia­les (categoría A). No obstante, algu­nos (5,6 por ciento) causaron EM sin daño que se detectaron antes de llegar al paciente (categoría B). Entre las es­trategias propuestas por los estudian­tes para la prevención de este tipo de errores se incluyeron: la prescripción electrónica, la automatización del ser­vicio de la dispensación, advertencias con etiquetas de la posible confusión, verificación por parte de un segundo profesional antes de la dispensación, formación e información escrita diri­gida tanto a los farmacéuticos comu­nitarios y resto del personal como a los pacientes/cuidadores. Por otro lado, las notificaciones más relevantes se incor­porarán, tal y como viene haciéndose desde el año 2005, al Programa de Pre­vención de EM de nuestra CC.AA.

CONCLUSIONES: la existencia de nombres similares de medicamentos y apariencias similares en los envases externos es causa de error frecuente en diferentes procesos de la cadena terapéutica, por lo que es importante que el estudiante adquiera compe­tencias en el proceso de notificación y manejo de estos EM. Segurmed se constituye en una herramienta fun­damental para sensibilizar y formar a los estudiantes de farmacia, futuros profesionales sanitarios, en la cultura de la seguridad de los pacientes que utilizan medicamentos.