Detección de nefrotóxicos y ajuste de dosis en pacientes con filtrado glomerular bajo realizado en farmacia comunitaria: metodología

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud con una prevalencia en España del 14,4 % en población general y del 24,8 % en mayores de 65 años (1). La ERC produjo 7.561 defunciones en España en 2021, con un incremento del 2,9 % sobre el año anterior (2).

Se define como “la presencia de alteraciones de estructura o función renal durante un periodo superior a tres meses, con consecuencias para la salud, independientemente de la causa” (3).

Para su diagnóstico es necesario la presencia de marcadores de lesión o daño renal, o un filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2 ya sea medido con marcadores exógenos o estimado (FGe) mediante ecuaciones a partir de marcadores endógenos siendo una de las más utilizadas en atención primaria la CKD-EPI (4)

No existe un tratamiento específico para la ERC (5). Lo fundamental es llevar una vida saludable y proteger el riñón de todo aquello que pueda dañarlo. Es importante tratar las enfermedades concomitantes en el paciente que podrían conducir a un agravamiento, siendo las más importantes por su afectación y prevalencia la hipertensión arterial y diabetes, entre otras. También es muy importante evitar medicamentos nefrotóxicos, así como ajustar las dosis de otros medicamentos que puedan ver afectada su eliminación como consecuencia de tener un FGe bajo (6). A esto, en algunos ámbitos se le llama “Prescripción Potencialmente Inapropiada” (PPI) (7).

Desde la farmacia comunitaria se puede colaborar con atención primaria en el control y seguimiento de algunas de estas patologías, especialmente diabetes e hipertensión. También se puede revisar la medicación del paciente para controlar el uso de nefrotóxicos y revisar la dosificación de determinados medicamentos de metabolismo o eliminación renal.

Recientemente se ha hecho un estudio en farmacias comunitarias españolas con el objetivo de detectar nefrotóxicos y ajustar las dosis de los medicamentos que lo precisen (8). Ya se ha publicado el piloto hecho en 4 farmacias y está pendiente de publicación el realizado con 16 farmacias. El objetivo de este artículo es describir con detalle la metodología utilizada y exponer un avance de los resultados.

Material y métodos

Estudio experimental de seguimiento no controlado multicéntrico realizado en farmacias comunitarias de 4 comunidades autónomas de España. El estudio fue aprobado por el CEIC del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia con el número SEF-PAR-2019-01.

Se reclutan pacientes mayores de 60 años que aceptan participar en el estudio y cumplen criterios de inclusión.

Criterios de inclusión

• Edad mayor de 60 años.
• Índice de masa corporal comprendido (IMC) entre 19 y 35 kg/m2.
• Utilizan al menos un medicamento nefrotóxico o que pueda requerir ajuste de dosis en función del FGe.
• Firma el consentimiento informado.
  
  

 Criterios de exclusión

• Pacientes malnutridos o con dietas especiales (vegetarianos, suplementos de creatina).
• Alteraciones musculares: amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis.
• Hepatopatía severa, edema generalizado o ascitis.
• Fallo renal agudo.
• Paciente en diálisis o en lista de espera de trasplante renal.

 

A los pacientes incluidos se les pide un valor de FGe de menos de 3 meses y si no lo tiene se le mide la creatinina mediante una prueba con sangre capilar realizada con el medidor StatSensor Xpress® de Nova Biomedical que fue validado específicamente para este estudio (9). Posteriormente se calcula el FGe mediante la fórmula CKD-EPI.

Si el resultado es mayor de 60 ml/minuto/1,73m2, se informa al paciente de que el resultado es correcto y se le proporciona información sobre cómo cuidar el riñón.

Si el resultado es menor de 60 ml/minuto/1,73m2 se obtiene un listado de su medicación habitual, preferentemente a partir de la hoja de tratamiento de la receta electrónica, para su evaluación. Si todos sus medicamentos están en rango de dosis correcto y no hay ningún nefrotóxico se informa al paciente de que, aunque tiene un FGe bajo todo su tratamiento es adecuado. Se le proporciona información sobre cómo cuidar el riñón. Controlar diabetes e hipertensión arterial si lo hubiera, hidratarse correctamente y evitar nefrotóxicos, especialmente los AINE de uso sin receta.

Si algún medicamento está fuera de rango o utiliza algún nefrotóxico consideramos la posibilidad de que exista una PPI y se deriva a su médico de atención primaria (MAP) para su evaluación. Se le ruega al paciente que nos informe de la decisión del MAP.

Procedimiento de evaluación de la medicación

Todos los medicamentos utilizados por un paciente con FGe bajo deben ser estudiados teniendo en cuenta este valor. El procedimiento puede empezar consultando el BOT Plus, base de datos utilizada en todas las farmacias españolas, pero conviene consultar más fuentes. Siempre es conveniente contrastar la información. Nosotros utilizamos 4 fuentes, que relacionamos a continuación, además de las que cada farmacéutico haya considerado útiles.

CheckTheMeds® (Figura 1) (10)

Esta es una herramienta online para la valoración del tratamiento de un paciente. Analiza al paciente en conjunto valorando, entre otras cosas, los criterios STOPP/START y De Beers y, lo que más interesa para este estudio, calcula el rango de dosis adecuado de cada medicamento en función del FGe. Hay que introducir la medicación, posología, edad, sexo y valor de creatinina. Con estos datos calcula la dosis adecuada para cada medicamento e indica si la dosis utilizada está en rango o no. Presenta los resultados de forma gráfica.

Figura 1 Respuesta proporcionada por CheckTheMeds® para el caso ejemplo de una mujer de 70 años con creatinina de 1,5 mg/dl y FGe de 36,5 ml/min/m2. Tratamiento con metformina/sitagliptina 1.000/50 1 comprimido cada 12 horas. Puede apreciarse de forma gráfica que los dos medicamentos están prescritos a una dosis superior a la recomendada. Se indica un nuevo rango de dosis

Guía de consenso para el uso de medicamentos en insuficiencia renal

Guía de la Universidad de Barcelona, la Sociedad Española de Nefrología y el Grupo de docencia e investigación en Farmacia Práctica (figura 2) (11). Analiza los medicamentos uno por uno. Hay que introducir el FGe y cada principio activo. Con un código de colores tipo semáforo proporciona información sobre las medidas a tomar y el seguimiento a realizar con ese medicamento a diferentes niveles de FGe.

Figura 2 Información proporcionada por la Guía de consenso para el uso de medicamentos en insuficiencia renal para el mismo caso de la figura 1. Propone los cambios a realizar en las dosis y el seguimiento necesario para mejor control del paciente

Nefrología al día (figura 3) (12)

Publicación de la Sociedad Española de Nefrología que contiene unas tablas con información sobre los principios activos más utilizados y las dosis recomendadas en diferentes rangos de aclaramiento de creatinina.

Figura 3 Información proporcionada por la Sociedad Española de Nefrología. Corresponde a los antidiabéticos orales e incluye los utilizados en el ejemplo de la figura 1. Está estructurada en tablas agrupadas por grupos terapéuticos. Proporciona rangos de dosis para diferentes niveles de FGe

Fichas técnicas (figura 4) (13)

Las fichas técnicas de los medicamentos tienen la ventaja de que proporcionan información contrastada y aceptada por la Agencia Española del Medicamento. En su apartado 4.2 “Posología y forma de administración” suele venir un subapartado “Poblaciones especiales” con indicaciones para la insuficiencia renal. Esto se complementa con más información en los apartados 4.3 “Contraindicaciones” 4.4 “Advertencias y precauciones especiales de empleo y 5.2 “Propiedades farmacocinéticas”

Figura 4 Información proporcionada en el apartado 4.2 de la ficha técnica del medicamento que toma la paciente de la figura 1. Esto debe complementarse con la información proporcionada en los apartados 4.3, 4.4 y 5.2

Con toda esta información, que no siempre coincide, el farmacéutico toma su decisión que puede ser proponer la retirada del medicamento o una nueva dosis. En cualquier caso, se emite un informe por escrito que se entrega al paciente para que se lo lleve a su médico de primaria (ver anexo 1).

Resultados

Entre el 13/03/2020 y el 20/06/2022 16 farmacias comunitarias de 4 comunidades autónomas reclutaron 670 pacientes.

• De estos 670 pacientes 215 (32,1 %) tuvieron un FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y por tanto fueron estudiados.
• De estos 215 pacientes 90 (41,9%) necesitaban algún tipo de ajuste en su tratamiento y fueron derivados a su médico de primaria.
• De estos 90 pacientes 39 (43,3 %) tuvieron algún cambio en su tratamiento como consecuencia de la intervención del farmacéutico. Supone el 5,8% (IC95 % 4,1-7,6) sobre el total de la muestra.
  
  

 Discusión

Con este método se ha detectado que un 41,9 % de pacientes con FGe bajo necesita algún ajuste en su tratamiento a juicio del farmacéutico. No todos ellos lo necesitaron realmente, pero en un 43,3% de ellos el médico de primaria hizo cambios en su tratamiento, o sea, un 18,1 % de los 215 pacientes con FGe <60 ml/min/m2 que fueron estudiados.

El problema de la PPI existe y está estudiado generalmente en el ámbito de la Atención Primaria. Un estudio reciente (14) realizado en dos centros de salud de Barcelona hace un análisis retrospectivo de tratamientos de 273 pacientes con FGe <60 ml/min/1,73m2 y encuentran que el 49,1 % de estos pacientes tiene al menos una PPI. Y esto no ocurre solo en España. Un estudio retrospectivo australiano (15) realizado con una base de datos con 28729 pacientes con FGe <60 ml/min/1,73m2 encuentra que el 35 % de pacientes con ERC tienen al menos una PPI. Este estudio es ligeramente distinto ya que solo valora los pacientes que tienen prescrito algún medicamento de una lista de 49 seleccionados y esto podría disminuir algo la prevalencia de PI ya que excluye a pacientes con otros medicamentos. Hay más trabajos sobre este tema realizados en consultas médicas (16,17), hospitales (18) o residencias (19).

En un metaanálisis con 49 estudios se concluye que la prevalencia de PPI oscila entre 9,4% y 81,1 % (20) y ven que se relaciona con efectos adversos incluyendo estancias

hospitalarias y decesos. Este trabajo también estudia las formas de corregirlo y concluye que la estrategia más efectiva es cuando los prescriptores reciben retroalimentación inmediata de un farmacéutico clínico.

Hay varios estudios en los que el farmacéutico comunitario se implica en el cribado de la ERC pero muy pocos sobre el ajuste de dosis o detección de nefrotóxicos en farmacias. En España solo hemos encontrado uno (21) En este estudio la prevalencia de dosis inadecuadas o nefrotóxicos es similar al nuestro, el 37,3 %. La proporción de cambios realizados por los médicos fue algo menor que en nuestro estudio, el 31,4 %. Los criterios de selección y metodología son diferentes y esto podría explicar las diferencias. En Holanda se ha desarrollado un modelo para la estimación del ahorro presupuestario que supondría que en la farmacia comunitaria se evaluara el FGe previamente a la dispensación de antibióticos suponiendo un ahorro por disminución de hospitalizaciones (22). En Francia (23), se ha realizado un estudio parecido al nuestro aunque en éste todos los casos fueron evaluados posteriormente por un equipo de expertos. Encuentran que el 21% de los medicamentos utilizados por pacientes con FGe bajo necesitan un ajuste de dosis siendo identificados el 40 % por los farmacéuticos comunitarios. La respuesta de los MAP fue también baja, un 33 %. La farmacia francesa tiene el mismo problema de comunicación que la española, no está conectada con Atención Primaria. Probablemente una mejor comunicación entre farmacia comunitaria y Atención Primaria hiciera que este proceso fuera más eficiente.

De todos estos estudios revisados pocos describen el análisis de la medicación con detalle. Es de suponer que se hace consultando fuentes de información y estas pueden ser muy variopintas. También se usa la ayuda de procesos informáticos y en algún caso el análisis se reduce a un listado de medicamentos considerados más importantes (15).

Conclusión

Se ha descrito con detalle la metodología utilizada para, revisando la medicación, detectar medicamentos nefrotóxicos y ajustar las dosis de medicamentos en función del estado renal del paciente. Esta metodología se ha aplicado a 215 pacientes y ha demostrado ser útil. Por tanto, el farmacéutico comunitario puede colaborar en el control de pacientes con filtrado glomerular bajo.

Agradecimientos

A los farmacéuticos participantes en el estudio: Francisca Ruiz Lozano, Iker Cámara, Cristina Arteaga, Luis Salar, Jaime Ortega-Meder, Edelmira Córcoles, Javier Chantada, Teresa Eyaralar, Rosa Prats, Óscar Penín, Gema Escrivá, Vicente Baixauli, Maria Teresa Climent, Desiree Ruiz, Yanira Pereira, Rosario Hernández.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluationand Management of Chronic Kidney Disease. Kidney IntSuppl. 2013;3:S1-150. Disponible en: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

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