Conciliación de la medicación al alta hospitalaria a un paciente infartado en la farmacia comunitaria

PRESENTACIÓN: acude a la farmacia el hijo de un paciente de 93 años, que acaba de ser dado de alta en el hospital después de un ingreso de diez días por infección de orina (ITU), solicitando con RE la nueva medicación, aportando tarjeta sanitaria e informe de alta. Padece deterioro cognitivo severo, hipertensión arterial, dislipemia y hace unos años sufrió un ictus.

COMENTARIOS Y EVOLUCIÓN: ertapenem para ITU, losartán 100 mg + amlodipino 5 mg para emergencia hipertensiva, digoxinemia (2,34 ng/mL), elevada troponina con ECG compatible con IAM. Diagnóstico al alta: infección de orina, síndrome confusional, probable IAM, intoxicación por digoxina. Tratamiento al alta: suspender lorazepam 1 mg, simvastatina 40 mg y digoxina 0,25 mg; añadir atorvastatina 40 mg (0-0-1); resto igual: amlodipino 10 mg (1-0-0), losartán/HCTZ 100/25 mg (1-0-0), apixabán 2,5 mg (1-0-1), bisoprolol 2,5 mg (1/2- 0-0), trazodona 100 mg (0-0-1), furosemida 40 mg (1-1/2-0). Tratamiento en RE: lorazepam 1 mg, atorvastatina 40 mg, apixabán 2,5 mg, bisoprolol 2,5 mg, trazodona 100 mg, furosemida 40 mg.

ACTUACIÓN: Comparar lista de medicamentos antes del ingreso (LA): lorazepam 1 mg, simvastatina 40 mg, apixabán 2,5 mg, bisoprolol 2,5 mg trazodona 100 mg, furosemida 40 mg. No digoxina. Con lista completa de medicación al alta (LMA: informe + RE). Aparecen discrepancias: discrepancia justificada (DJ): cambio de simvastatina por atorvastatina (no requiere aclaración). Discrepancias no justificadas (DNJ): Requieren aclaración. 1. Amlodipino 10 mg y losartán/HCTZ 100/25 mg aparecen en el informe como mantenimiento de la medicación, pero no en RE y no lo tomaba el paciente. 2. Lorazepam 1 mg, aparece en LMA, pero el informe aparece ‘suspender’.

INTERVENCIÓN: llamada telefónica al servicio de medicina interna del hospital solicitando aclaración: 1. La historia farmacoterapéutica (HFT) que maneja el hospital tiene amlodipino y losartán/HCTZ. No tiene que tomarlo, pero sí debe realizarse controles de PA. Modifica informe: error de conciliación (EC). 2. Olvido de suprimir lorazepam. Lo suprime de RE: EC. Además, se comunica que no estaba en tratamiento con digoxina desde hace varios meses, lo que agradece el médico.

RESULTADO: el médico modifica la prescripción en RE, actualiza la HFT del hospital y solicita próximo análisis de digoxinemia.

CONCLUSIONES: el servicio de conciliación ha evitado que la paciente tomase medicación innecesaria y ha permitido actualizar su HFT hospitalaria. Para evitar inseguridades ante un ingreso hospitalario se hace necesaria la conciliación al ingreso y al alta.