Conciliación de la medicación al alta hospitalaria en la farmacia comunitaria

INTRODUCCIÓN: conciliación de la medicación(CM) es el servicio profesional en el que el farmacéutico realiza una comparación sistemática y protocolizada de la lista de medicamentos utilizados por el paciente, antes y después de una transición entre niveles asistenciales, con el objetivo de asegurar la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico actual realizando las oportunas intervenciones, en coordinación con los profesionales sanitarios implicados.

PRESENTACIÓN: mujer, 86 años (itinerante entre 2 comunidades autónomas): FA persistente con FV controlada anticoagulada, distimia, trastorno de ansiedad, temblor esencial. Acude a la farmacia, después de ir al médico de atención primaria (MAP), con diagnóstico al alta hospitalaria, en otra comunidad, de ictus isquémico parietal cardioembólico. Tratamiento al ingreso según informe: Furosemida, Digoxina, Emconcor 2,5, Rexer 15, Trankimazin 0,5, Lyrica 25, Deprax 100, Lorazepam 1, Nexium 20, Simvastatina 40, Sintrom 4. Tratamiento al alta: Clexane 60, Apixaban, Atorvastatina 40. Tratamiento psiquiatra según informe: Paroxetina 20, Rexer F 15. Prescripciones receta informatizada: Seguril, Digoxina, Sintrom 4 mg, Simvastatina 20 mg, Atorvastatina 40 mg, Mirtazapina F 30 mg, Trankimazin 0,5 mg, Lyrica 25 mg, Deprax 100 mg, Lorazepam 1 mg, Amlodipino 5 mg.

INTERVENCIÓN: realizar lista completa de medicamentos prescritos antes del ingreso y compararla con prescritos al alta. Identificar discrepancias (D) y errores de medicación (EM) después del alta según criterios consensuados. Comunicar telefónicamente con médicos prescriptores para resolver discrepancias no justificadas (DNJ). Resolver EM a través de intervención farmacéutica.

RESULTADO:

• Discrepancias justificadas (DJ):
  • § Sustitución terapéutica: Simvastatina/Atorvastatina, Sintrom/Clexane-Apixaban.
• DNJ que requieren aclaración:
  • § Diferente dosis: Rexer 15/Mirtazapina 30.
  • § Duplicidad: Simvastatina/Atorvastatina.
  • § Omisión de un medicamento: Emconcor, Paroxetina.
  • § Inicio de medicamento: Amlodipino.
• Comunicación:
  • § MAP con su historia: no consta Paroxetina y Emconcor, sí Amlodipino, Mirtazapina 30, olvidó prescribir Clexane y Apixaban, duplicó estatinas.
  • § Hospital: medicación referida por familiares. Necesita Clexane, Apixaban, Atorvastatina.
  • § MAP otra comunidad: sin respuesta.
  • § Psiquiatra: redujo dosis Mirtazapina, añadió Paroxetina 20, en su ficha Amlodipino y Emconcor.
• Dispensar de acuerdo con MAP: Seguril, Digoxina, Atorvastatina 40, Mirtazapina F 15, Trankimazin, Lyrica, Deprax, Lorazepam, Amlodipino, Emconcor 2,5, Clexane 60, Apixaban, Paroxetina 20.

CONCLUSIONES: cualquier transición asistencial entre niveles es un punto crítico para la seguridad del paciente ya que se pueden producir EM. La comunicación entre niveles asistenciales, con acceso a la medicación actualizada, evitaría posibles EM. El farmacéutico, con acceso a la historia clínica, ocupa una posición inmejorable para identificar posibles discrepancias para su posterior análisis, evaluación y resolución.