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Farm Comunitarios. 2023 Apr 14;15(2):41-44. doi: 10.33620/FC.2173-9218.(2023).12

Complejidad en el diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático

PRESENTACIÓN DEL CASO/ANTECEDENTES

Las enfermedades neurodegenerativas constituyen un grupo amplio y heterogéneo de patologías que afectan al sistema nervioso central, produciendo una disfunción progresiva del mismo. Entre ellas, encontramos la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson (EP), entre otras (1).

El tratamiento de elección para la EP se basa en la terapia sustitutiva de la dopamina (levodopa) administrada junto a un inhibidor de la descarboxilasa (carbidopa). Sin embargo, no está exenta de efectos adversos debido a la carga anticolinérgica que presenta al bloquear los receptores muscarínicos de la acetilcolina (2). Esta situación acaba provocando efectos adversos tanto periféricos (boca seca, visión borrosa, estreñimiento, taquicardia) como centrales (confusión, mareos y deterioro cognitivo) (3). En pacientes polimedicados, este hecho tiene mayor importancia debido al efecto acumulativo de la polifarmacia con efectos anticolinérgicos (3).

Mujer de 56 años que acude en noviembre de 2021 a consultar información sobre los cribados de deterioro cognitivo desde la farmacia comunitaria al conocer el proyecto de la cátedra DeCo (4) y presentar queja de memoria y olvidos frecuentes. Hace 5 años sufrió un accidente de tráfico y desde entonces arrastra problemas de salud neurológicos. Ha sido diagnosticada de parkinsonismo y refiere dolor no controlado, ansiedad y depresión. La medicación prescrita la vemos reflejada en la tabla 1.

 

Tabla 1. Estado de situación inicial

Estado de situación inicial

 

ESTUDIO Y EVALUACIÓN

Se le realizó un cribado de deterioro cognitivo (DC) utilizando 3 test validados: Fluidez Verbal Semántica, Memory Impairment Screen y el Short Portable Mental State Questionnaire de Pfeiffer, según la metodología descrita en publicaciones anteriores (5), con un resultado negativo para DC.

Durante la entrevista, la paciente refirió queja subjetiva de memoria, aunque no obtuvo un resultado positivo para DC. Consideramos necesario evaluar el uso de fármacos con efectos anticolinérgicos dada su relación con la sintomatología de DC y los síntomas de confusión y amnesia que pueden producir. Se llevó a cabo una evaluación farmacoterapéutica del tratamiento de la paciente siguiendo la metodología Dáder.

INTERVENCIÓN

Se estudió la carga anticolinérgica que presenta la medicación como sospecha causante de la queja de memoria utilizando la escala CRIDECO Anticholinergic Load Scale (CALS) (3). En la tabla 1 se observa el estado de situación. 

Según la escala CALS (3), la paciente presentaba una carga anticolinérgica de 3,26. Esto puede contribuir a la aparición de efectos adversos como boca seca, visión borrosa, alteraciones del lenguaje y fallos en la cognición entre otras.

La paciente nos comenta que había dejado de tomar, por decisión propia, ciertos medicamentos (tramadol/dexketoprofeno, metamizol, ibuprofreno, bromazepam y alprazolam) que tenía prescritos, ya que los asociaba a la sensación de letargia durante el día. El estado de situación resultante de dichos cambios se ve reflejado en la tabla 2.

 

Tabla 2. Estado de situación tras falta de adherencia terapéutica voluntaria

Estado de situación tras falta de adherencia terapéutica voluntaria

 

 

En el momento de la consulta, la carga anticolinérgica total se redujo considerablemente, pasando de 3,26 a 1,76, que aun siendo menor sigue siendo un valor a tener en cuenta (figura 1). 

 

Comparativa de las CA según CRIDECO Anticholinergic Load Scale (CALS) y calculada por dosis diaria definida (DDD)

Figura 1. Comparativa de las CA según CRIDECO Anticholinergic Load Scale (CALS) y calculada por dosis diaria definida (DDD)

 

La paciente tiene que usar medicación de rescate prácticamente todas las semanas, ya que no tiene controlado el dolor, por lo que se le sugiere consultar a su especialista buscando un tratamiento más efectivo para paliar la sintomatología que padece.

RESULTADO/SEGUIMIENTO 

Actualmente la paciente ha sido derivada a la unidad del trastorno del movimiento y se ha confirmado un trastorno neurológico funcional asociado con un trastorno depresivo mayor. Se ha descartado el diagnóstico inicial de EP tras la técnica de neuroimagen funcional DATSCAN®, indicada para detectar la pérdida de terminaciones nerviosas dopaminérgicas en el cuerpo estriado del cerebro.

El estado de esta nueva situación queda reflejado en la tabla 3 a través de la nueva medicación pautada.

 

Tabla 3. Estado de situación

Estado de situación

 

Con el nuevo tratamiento la carga anticolinérgica disminuyó hasta un valor de 1,01 y la pauta posológica se simplificó, aunque la paciente refiere seguir sin controlar el dolor y sigue con los síntomas cognitivos. Convendría que la paciente fuera reevaluada anualmente con el fin de lograr una detección precoz de deterioro cognitivo si fuera el caso (4). 

El dolor neuropático es un tipo de dolor crónico causado por un daño o enfermedad que afecta el sistema nervioso somatosensorial (6). Su tratamiento resulta complejo debido a la heterogeneidad de las causas y síntomas, por lo que es personalizado para cada paciente y multidisciplinar. El tratamiento se basa principalmente en antidepresivos, ansiolíticos y antiepilépticos, siendo necesario evaluar la carga anticolinérgica y la efectividad del tratamiento (3).

La paciente fue incluida en un programa de rehabilitación multidisciplinar con fisioterapia específica para trastornos funcionales y psicoterapia en el Hospital Ruber Internacional de Madrid, buscando así el control de sus síntomas. Posteriormente, continuó con la rehabilitación en su centro de salud. Además, se mantiene a la paciente en seguimiento desde la farmacia comunitaria para ver la evaluación cognitiva cada 6 meses.

CONCLUSIONES

El diagnóstico certero es muy importante para instaurar el tratamiento efectivo. Aunque muchas veces, la sintomatología conlleva a confundir el diagnóstico y tratar a pacientes con fármacos no eficaces para solucionar el problema que causan reacciones adversas como es el caso. 

Dada la complejidad del tratamiento del dolor neuropático y que la mayoría de los fármacos utilizados presentan CA, es necesario una reevaluación periódica del tratamiento y una evaluación del estado cognitivo.

AGRADECIMIENTOS

A la Cátedra DeCo MICOF-UCH por apoyar el estudio de cribado de deterioro cognitivo desde la farmacia comunitaria, y agradecemos a la paciente que ha querido colaborar cediendo sus datos para este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Stephenson J, Nutma E, van der Valk P, Amor S. Inflammation in CNS neurodegenerative diseases. Immunology. 2018;154(2):204-19. doi:10.111/imm.12922

2. Vasta R, Nicoletti A, Mostile G, Dibilio V, Sciacca G, Contrafatto D, et al. Side effects induced by the acute levodopa challenge in Parkinson’s Disease and atypical parkinsonisms. PLoS One. 2017;12(2):e0172145. doi:10.137/journal.pone.0172145

3. Ramos H, Moreno L, Pérez-Tur J, Cháfer-Pericás C, García-Lluch G, Pardo J. CRIDECO Anticholinergic Load Scale: An updated Anticholinergic Burden Scale. Comparison with the ACB scale in Spanish individuals with subjective memory complaints. J Pers Med. 2022;12(2):207. doi:10.3390/jpm12020207

4. Ramos H, Pardo J, Sánchez R, Puchades E, Pérez-Tur J, Navarro A, et al. Pharmacist-physician interprofessional collaboration to promote early detection of cognitive impairment: Increasing diagnosis rate. Front Pharmacol. 2021; 12:579489. doi:10.3389/fphar.2021.579489.

5. Ramos H, Moreno L, Gil M, García-Lluch G, Sendra-Lillo J, Alacreu M. Pharmacists’ knowledge of factors associated with dementia: The A-to-Z Dementia Knowledge List. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(19):9934. doi:10.3390/ijerph18199934

6. Kouli A, John van Geest UK, Torsney KM, Kuan W-L, et al. Parkinson’s Disease: Etiology, Neuropathology, and Pathogenesis. En: Parkinson’s Disease: Pathogenesis and Clinical Aspects. Brisbane, Australia: Codon Publications; 2018. p. 3–26. doi: 10.15586/codonpublications.parkinsonsdisease.2018.ch1

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