Auditoría de la dispensación de antibióticos en la farmacia comunitaria (proyecto ‘Happy Patient’)

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming a principios del siglo XX (1) inició el desarrollo de los antibióticos que han transformado la farmacoterapia antimicrobiana y salvado numerosas vidas. Aunque, por otra parte, el uso de los mismos ha implicado el fenómeno de la resistencia microbiana a los antibióticos (2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) como parte de la estrategia de contención de la resistencia a los antibióticos, anima a los farmacéuticos comunitarios a informar a los pacientes del uso adecuado de la antibioterapia y de la importancia de completar los tratamientos prescritos (3). Cuando el paciente acude a la FC a retirar la medicación prescrita por el médico, el farmacéutico comunitario a través del servicio profesional farmacéutico asistencial (SPFA) de la dispensación debe llevar a cabo el proceso de una manera protocolizada.

El Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) define la dispensación de medicamentos y productos sanitarios como “el SPFA encaminado a garantizar que los destinatarios de los medicamentos y productos sanitarios, tras una evaluación inicial, reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo con la normativa vigente” (4).

La dispensación y la prescripción de antibióticos puede que no sea la más adecuada en muchos de los países en la Unión Europea, entre los que se encuentra España (5), resultando una amenaza para la salud de la población. Tanto es así, que el mal uso de los antibióticos conlleva una muerte asociada a más de 30.000 personas al año en Europa, cifra que aumenta asociada al número de infecciones resistentes a antibióticos desde 2016 hasta 2020.

El proyecto “Happy Patient” (www.happypatient.eu) (7) tiene por objetivo disminuir la resistencia a antibióticos especialmente en las patologías más frecuentes adquiridas en la comunidad: infecciones del tracto respiratorio, urinarias y dentales.

Las actuaciones llevadas a cabo en la Farmacia Comunitaria están basadas en la evidencia científica actual y centradas en el paciente. Este tipo de estrategias implican la involucración de todos los profesionales de la salud habituales dentro del ámbito comunitario. “Happy Patient” incluye a profesionales sanitarios accesibles a los pacientes en urgencias, centros de salud, centros sociosanitarios, clínicas odontológicas y farmacias comunitarias. El proyecto se lleva a cabo en cuatro países con alta prescripción de antibióticos de amplio espectro (Francia, Polonia, Grecia y España) y un país con baja prescripción (Lituania) (8).

“Happy Patient” (9) es el acrónimo de “Health Alliance for Prudent Prescription and Yield of Antibiotics in a Patient-­centered Perspective” (Alianza Sanitaria para la Prescripción

Prudente y el Uso de los Antibióticos desde una Perspectiva Centrada en el Paciente). Es un consorcio de organismos de investigación, universidades, sociedades científicas, fundaciones y una entidad gubernamental (ver anexo 1). Este proyecto cuenta con la participación de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC) como sociedad científica representante de los farmacéuticos comunitarios españoles.

El proyecto en farmacia comunitaria (FC) consta de una primera auditoría en la que se busca conocer cómo se aborda la intervención entorno a los antibióticos desde el punto de vista del farmacéutico con el objetivo de analizar las características y posibles puntos de mejora. Posteriormente se recibe una formación y materiales específicos dirigidos tanto a los farmacéuticos comunitarios como a los pacientes para fomentar un uso racional de los antibióticos y en consecuencia la calidad de la intervención farmacéutica durante el servicio profesional farmacéutico asistencial (SPFA) de dispensación de este grupo de fármacos.

Se realizará una segunda auditoría para conocer el impacto de la formación recibida (ver anexo 2) y evaluar si la intervención realizada por los farmacéuticos comunitarios participantes en el proyecto ha progresado.

En este artículo se describen de forma breve los resultados globales de la primera auditoría del proyecto “Happy Patient” en FC de España y cuyos objetivos han sido:

• Conocer las características de dispensación de la antibioterapia en farmacias comunitarias españolas.
• Comparar la variabilidad entre las diferentes farmacias comunitarias españolas durante la dispensación de antibióticos.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Para ver el estado de situación de las diferentes farmacias comunitarias españolas en la dispensación de antibióticos se utilizó el método “Audit Project Odense” (APO) (10). Se pidió a las farmacias participantes que rellenaran una Hoja de Registro por cada prescripción de antibiótico de administración oral recibida durante un mínimo de 5 días. Todas las farmacias participantes tenían que registrar un mínimo de 25 Registros de dispensación de antibiótico (figura 1). Asimismo, todos los farmacéuticos participantes, así como otros profesionales sanitarios (técnicos en farmacia, auxiliares) que pudieran participar en el acto de la dispensación dispusieron de una hoja de instrucciones para registrar de forma adecuada dichas Hojas de Registro (figura 2).

Figura 1  Hoja de Registro de las prescripciones de antibióticos

 

Figura 2  Instrucciones para rellenar adecuadamente las Hojas de Registro de las prescripciones con antibióticos

 

El estudio se llevó a cabo en España en 20 FC entre febrero y abril de 2022. Se incluyeron solamente antibióticos por vía oral para uso humano y para el tratamiento de infecciones agudas. No se registraron antibióticos para uso veterinario, uso profiláctico.

Las Hojas de Registro cumplimentadas fueron escaneadas y enviadas a los investigadores principales del proyecto “Happy Patient”, quienes procedieron al tratamiento estadístico de los datos. El tratamiento informático de los datos se realizó con el programa Microsoft Excel^® versión 2021.

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIm) de IDIAPJGol con código 21/120-P.

RESULTADOS

Se realizaron un total de 573 entrevistas a usuarios con prescripciones de antibióticos. El tiempo estimado para rellenar la información de cada uno de los pacientes fue de menos de un minuto.

La cumplimentación de las Hojas de Registro entre las FC españolas participantes fue muy variable (de 14 registros a 53, con una mediana de 28 registros) El 59,9 % de los usuarios (n=343) fueron mujeres pertenecientes mayoritariamente al grupo de edades comprendidas entre 40 y 49 años; un 12,6 % (n=72) de los usuarios totales de un rango de edad entre 0 y 19 años, siendo en este grupo de edad el usuario mayoritario hombre. Un 78,4 % (n=449) de registros fueron cumplimentados por farmacéuticos. Los tipos de antibióticos prescritos se describen en la figura 3, siendo los usuarios conocedores del tipo de infección para la que se lo habían prescrito en un 83,6 % (n=479). El antibiótico más prescrito fue amoxicilina (n=148), seguido de amoxicilina con ácido clavulánico (n=129) y de macrólidos o clindamicina (n=86).

Figura 3 Tipos de antibióticos registrados

 

Las comprobaciones sobre la seguridad de uso del medicamento realizadas antes de la dispensación, para evitar posibles Resultados Negativos asociados al uso de la Medicación (RNM), fueron las interacciones medicamentosas en un 30,2 % (n=173), las contraindicaciones en un 23,7 % (n=136) y las alergias en un 48,5 % (n=278), no realizándose ninguna comprobación en un 39,1 % (n=224) de las dispensaciones.

En la tabla 1 se describe la información personalizada del medicamento proporcionada a los usuarios referentes al proceso de uso de los antibióticos prescritos.

Tabla 1 Información personalizada del medicamento
realizada a los usuarios

El farmacéutico y el técnico estuvieron de acuerdo en un 80,1 % (n=459) con el tratamiento prescrito por el médico, aunque se manifestó no tener información suficiente para decidir en un 17,6 % de los casos totales y solo se contactó con el prescriptor para pedir aclaraciones en 4 dispensaciones (0,7 %).

Respecto a la información personalizada del medicamento suministrada a los pacientes por las farmacias, el 30 % (n=6) de las 20 farmacias participantes ofreció información personalizada del medicamento sobre la duración de tratamiento en al menos nueve de cada diez dispensaciones. El 25 % (n=5) de las FC informó al menos una de cada dos veces sobre el riesgo de la resistencia antimicrobiana, mientras que en el 30 % de las FC (n=6) esta advertencia no se produjo en ningún caso. Un 20 % (n=4) de las FC informaron sobre los efectos secundarios en más del 70 % de las dispensaciones realizadas y en el 95 % (n=19) de las farmacias se realizó al menos una comprobación de seguridad.

DISCUSIÓN

Para reducir la resistencia a los antibióticos, puede ser conveniente conocer la calidad de la dispensación en FC, con la finalidad de garantizar la efectividad y la seguridad de los tratamientos antimicrobianos prescritos. La obtención de un punto de partida, como la auditoria “Happy Patient”, es fundamental para ayudar a optimizar el uso de los antibióticos, porque el análisis de los datos obtenidos permitiría realizar mejoras asegurando una adecuada práctica clínica, como ya se ha realizado en otros países (11,12).

Aunque muchos farmacéuticos son conscientes de la resistencia a los antibióticos y están de acuerdo en que el mal uso de los mismos es una de las causas principales de las resistencias, no se realiza una adecuada dispensación en todos los casos (13), dispensándose en algunas ocasiones sin prescripción médica, tanto dentro de nuestro país (14) como en nuestro entorno más cercano (15,16) o en el resto de Europa (17).

La dispensación de antibióticos en la auditoría de “Happy Patient” en FC españolas fue realizada mayoritariamente a mujeres (59,9 %), dato concordante con los resultados de la revisión sistemática de Schröder et al. en 2016 que concluye que se dispensaron más antibióticos a mujeres (18), lo que podría explicarse por un mayor número de visitas de las mujeres a los centros de atención sanitaria. También hay que resaltar que, en la auditoría “Happy Patient” y en edades muy tempranas (0-10 años), a los varones se les prescriben más antibióticos que a las mujeres, y que en los estudios publicados utilizando las técnicas de metaanálisis muestran valores similares.

En el estudio de Bianco et al. en 2021 (16) realizado a 415 farmacéuticos comunitarios en Italia, el 95,5 % de los farmacéuticos preguntan sobre las alergias a los antibióticos, el 66,2 % advierte a los pacientes sobre los efectos adversos y el 55 % informa sobre la duración del tratamiento. Si lo comparamos con nuestro estudio en lo referente a las advertencias de seguridad vemos que los consejos sobre alergias a los antibióticos son casi la mitad en el nuestro (95,5 % vs. 48,5 %), alrededor del 20 % menos en cuanto a advertir sobre los efectos adversos (66,2 % vs. 39,4 %), mientras que se informa ligeramente más en el nuestro (62,3 % vs. 55 %) sobre la duración de tratamiento.

Uno de los posibles roles del farmacéutico comunitario en el manejo de la antibioterapia, consideran Liaskou et al. en 2018 (19), que puede ser la educación sanitaria de los pacientes, pese a ello nuestros resultados en información personalizada del medicamento a pacientes muestran bajos porcentajes en información sobre resistencia bacteriana (25,8 %); devolución de medicación sobrante (5,4 %); qué hacer si los síntomas empeoran (9,8 %) y hasta en un 14 % de las dispensaciones no se ha dado ninguna información personalizada del medicamento. Los últimos resultados del Eurobarómetro (17) publicado por la Comisión Europea, indican que el 85 % de los españoles encuestados opina que el uso innecesario de los antibióticos los convierte en inefectivos lo que podría justificar esa baja información sobre la resistencia bacteriana. También es cierto que, entre los que opinan que los antibióticos son efectivos para curar los resfriados (36 %) y los que no saben si son efectivos o no para esta patología (9 %), estamos en casi la mitad de los encuestados, por lo que la educación sanitaria al paciente en el uso racional de los antibióticos es necesaria, especialmente para patologías frecuentes como el resfriado o síntomas como la tos, que habitualmente no precisan de antibióticos para su curación.

Una de las medidas generalmente recomendadas para prevenir las resistencias, es reducir la prescripción de antibióticos de amplio espectro (20). Sin embargo, observamos que en nuestro estudio solamente un 16,1 % de las dispensaciones se realizaron con antibióticos de espectro reducido (penicilina V y macrólidos). Estos datos pueden ayudar, junto con los obtenidos por parte de los prescriptores, a mejorar la calidad de la prescripción de los antimicrobianos, tal y como se recomienda desde la Unión Europea (20).

Tras el análisis de la auditoría, una intervención educativa posterior con el farmacéutico podría mejorar la práctica clínica y el uso racional de los antibióticos, tal y como ha sucedido en intervenciones exitosas focalizadas en el farmacéutico comunitario en hipertensión arterial, diabetes o dislipemias (21). Así mismo, cuando se realiza un abordaje multidisciplinar sobre el manejo de antibióticos se muestra una reducción significativa en el consumo innecesario (22). También, la realización de pruebas por parte del farmacéutico comunitario como el streptotest A en infecciones del tracto respiratorio superior (23) o del tracto respiratorio inferior como la proteína C reactiva (24), pueden hacer que se reduzca la prescripción innecesaria de antibióticos.

Sin embargo, una intervención por parte del farmacéutico sobre el uso racional del medicamento puede generar insatisfacción en los pacientes, al pensar que si su patología requiere realmente un antibiótico (prueba positiva) es una pérdida de tiempo tener que acudir al médico para que le realice una prescripción de este (25).

Las intervenciones a posteriori han demostrado, en diferentes estudios, el aumento de la calidad de la dispensación, mejorando la seguridad e información al paciente sobre aspectos necesarios de la farmacoterapia (26–28). Además se relaciona con una mejor adherencia a los antibióticos (29,30), una mejora de percepción de la información recibida por parte del paciente y un aumento del conocimiento sobre resistencias a los antibióticos (29,31,32). Estas intervenciones educativas pueden ser: seguimiento y adherencia a guías farmacoterapéuticas, abordaje de infecciones, formación sobre demandas de antibióticos en la FC sin receta y buenas prácticas de dispensación, y educación sanitaria para los pacientes (33).

Aunque, en el estudio de Saleh et al. en 2021 (34), después de una intervención educativa, un 19 % de los farmacéuticos comunitarios aún pensaba que se deberían usar antibióticos de amplio espectro para intentar reducir las resistencias o un 18 % pensaba que el antibiótico más caro estaba relacionado con una mejor efectividad y una menor resistencia.

Beaucage et al., en 2006 (35), comparan el efecto de una llamada telefónica del farmacéutico comunitario 3 días después de una dispensación habitual frente a no hacer la llamada. En un contacto posterior al finalizar el tratamiento en el grupo control (sin llamada) se identificó un menor número de PRM, mayoritariamente de reacciones adversas.

Se estuvo de acuerdo en un 80,1 % con el antibiótico prescrito por el médico, y en muy pocas ocasiones, se consideró que en base a su ficha técnica el tratamiento no era el más adecuado (0,3 %). Teniendo en cuenta que un mal diagnóstico se relaciona con resistencia a los antibióticos (36), hubo una escasa crítica sobre la adecuación de la farmacoterapia al problema de salud del paciente y una mínima comunicación entre los profesionales, aunque hay que resaltar que en las cuatro ocasiones en las que el farmacéutico contactó con el médico, éste fue receptivo al cambio de la prescripción. El farmacéutico debería ser más proactivo en sus actuaciones, porque al ser especialista en el medicamento podría formar a otros profesionales sanitarios en la farmacología de los antibióticos y colaborar en la elección adecuada de la antibioterapia (19,37), ya que los niveles de prescripción de antibióticos varían a nivel local, dependiendo de la práctica individual de los médicos o de la clase de antibiótico prescrito (38).

Por otra parte, en 101 (17,1 %) de las dispensaciones realizadas, el farmacéutico declaró no haber tenido suficiente información para juzgar si esa prescripción de antibioterapia era la más adecuada. En estos casos, sin la información necesaria, el farmacéutico comunitario se ve imposibilitado para realizar su labor de mejora del uso racional del antibiótico, facilitando de esta manera la adherencia a las guías de práctica clínica (37).

Además, a pesar de la baja frecuencia de contacto con el prescriptor (0,7 %) en nuestro estudio, todos los profesionales sanitarios, la administración y los pacientes deberían trabajar conjuntamente para desarrollar estrategias con el objetivo de hacer un uso racional de los antibióticos, puesto que el trabajo multidisciplinar en la resistencia a los antibióticos ha demostrado sus beneficios en diferentes estudios (39-41).

Debilidades del estudio

El estudio se realizó durante un corto periodo de tiempo, con un número limitado de registros y en solamente 20 farmacias comunitarias. Además, el registro de las intervenciones se realizó por los propios miembros de las farmacias comunitarias pudiendo introducir un sesgo en los resultados.

CONCLUSIONES

Esta auditoría permite conocer la práctica habitual de las FC en la dispensación de antibióticos, y puede servir como punto de partida para mejorar la práctica clínica, mejorando la información a los usuarios y la adherencia terapéutica, lo que redundaría sin duda en una disminución de la resistencia a los antibióticos.

Es necesaria una intervención en la dispensación de antibióticos en aspectos de comprobaciones de seguridad (interacciones, alergias y contraindicaciones), información personalizada del medicamento (duración del tratamiento, dosis, correcta toma, efectos secundarios) y educación sanitaria (resistencias a antibióticos, reciclaje de medicamentos).

Posteriormente, se deberían hacer comprobaciones de la evolución de la dispensación en cada una de las FC, para ir corrigiendo posibles desviaciones que puedan poner en riesgo la seguridad y la efectividad de la antibioterapia.

AGRADECIMIENTOS

Gracias a todos los farmacéuticos comunitarios españoles que han recogido los datos y que por motivos del protocolo del estudio no pueden ser identificados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bentley R. The Development of Penicillin: Genesis of a Famous Antibiotic. Perspectives in Biology and Medicine. 2005;48(3):444-52. doi:10.1353/pbm.2005.0068

2. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 12 de febrero de 2022;399(10325):629-55. doi:10.1016/S0140-6736(21)02724-0

3. Burroughs T, Najafi M, Lemon SM, Knobler SL. The resistance phenomenon in microbes and infectious disease vectors: implications for human health and strategies for containment: workshop summary. Appendix D, WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance: Executive Summary [Internet]. Washington: National Academies Press; 2003. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97127/

4. Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC). Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2019. Disponible en: https://www.farmaceuticos.com/wp-content/uploads/2021/02/2021-guia-practica-spfa.pdf

5. Carbajal de Lara JA, Cantalapiedra Fernández F, Eguilleor Villena A, Gutiérrez Ríos P, Amador Fernández N, Molinero A. Perfil de las solicitudes de antibióticos en farmacia comunitaria con receta privada y prescripción irregular. Medicina de Familia SEMERGEN. Abril de 2020;46(3):194-201. doi:10.1016/j.semerg.2019.10.003

6. European Centre for Disease Prevention and Control. Assessing the health burden of infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU/EEA, 2016-2020. [Internet]. LU: Publications Office; 2022 [citado 27 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://data.europa.eu/doi/10.2900/73460

7. Bjerrum A, García-Sangenís A, Modena D, Córdoba G, Bjerrum L, Chalkidou A, et al. Health alliance for prudent prescribing and yield of antibiotics in a patient-centred perspective (HAPPY PATIENT): a before-and-after intervention and implementation study protocol. BMC Prim Care. Diciembre de 2022;23(1):102. doi:10.1186/s12875-022-01710-1

8. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) - Annual Epidemiological Report 2020. Stockholm; 2021. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-antimicrobial-consumption-europe-2021

9. Happy Patient [Internet]. 2019 [citado 23 de marzo de 2023]. Third European Union Health Programme [Internet]. Disponible en: ­https://happypatient.eu/

10. Lambert M, Benko´´ R, Chalkidou A, Lykkegaard J, Hansen MP, Llor C, et al. Developing a Tool for Auditing the Quality of Antibiotic Dispensing in Community Pharmacies: A Pilot Study. Antibiotics. 1 de noviembre de 2022;11(11):1529. doi:10.3390/antibiotics11111529

11. Ashiru-Oredope D, Susan Hopkins on behalf of the English Surveillance Programme for Antimicrobial Utilization and Resistance Oversight Group, Kessel A, Hopkins S, Ashiru-Oredope D, Brown B, et al. Antimicrobial stewardship: English Surveillance Programme for Antimicrobial Utilization and Resistance (ESPAUR). Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1 de noviembre de 2013;68(11):2421-3. doi:10.1093/jac/dkt363

12. Nathwani D, Sneddon J, Malcolm W, Wiuff C, Patton A, Hurding S, et al. Scottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG): development and impact of the Scottish National Antimicrobial Stewardship Programme. International Journal of Antimicrobial Agents. Julio de 2011;38(1):16-26. doi:10.1016/j.ijantimicag.2011.02.005

13. Jamshed S, Padzil F, Shamsudin S, Bux S, Jamaluddin A, Bhagavathula A, et al. Antibiotic Stewardship in Community Pharmacies: A Scoping Review. Pharmacy. 23 de agosto de 2018;6(3):92. doi:10.3390/pharmacy6030092

14. Molinero A, Carbajal de Lara JA, Cantalapiedra Fernández F, Eguilleor Villena A, Gutiérrez Ríos P, Amador-Fernández N. Demanda de antibióticos sin prescripción en la farmacia comunitaria. Descripción de la intervención del farmacéutico. Medicina de Familia SEMERGEN. Noviembre de 2020;46(8):545-52. doi:10.1016/j.semerg.2020.06.025

15. Carbajal De Lara JA, Cantalapiedra Fernández F, Eguilleor Villena A, Gutiérrez Ríos P, Amador Fernández N, Molinero A. Perfil de las solicitudes de antibióticos en farmacia comunitaria con receta privada y prescripción irregular. Medicina de Familia SEMERGEN. Abril de 2020;46(3):194-201. doi:10.1016/j.semerg.2019.10.003

16. Bianco A, Licata F, Trovato A, Napolitano F, Pavia M. Antibiotic-Dispensing Practice in Community Pharmacies: Results of a Cross-Sectional Study in Italy. Antimicrob Agents Chemother. 18 de mayo de 2021;65(6):e02729-20. doi:10.1128/AAC.02729-20

17. European Commission. Directorate General for Health and Food Safety., Kantar Public. Antimicrobial resistance: report. [Internet]. LU: Publications Office; 2022 [citado 4 de abril de 2023]. Disponible en: https://data.europa.eu/doi/10.2875/16102

18. Schröder W, Sommer H, Gladstone BP, Foschi F, Hellman J, Evengard B, et al. Gender differences in antibiotic prescribing in the community: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. Julio de 2016;71(7):1800-6. doi:10.1093/jac/dkw054

19. Liaskou M, Duggan C, Joynes R, Rosado H. Pharmacy’s role in antimicrobial resistance and stewardship. Pharmaceutical Journal [Internet]. 2018 [citado 11 de enero de 2023]; Disponible en: ­https://pharmaceutical-journal.com/article/research/pharmacys-role-in-antimicrobial-resistance-and-stewardship

20. European Commision. European Union Guidelines for the prudent use of antimicrobials in human health. Official Journal of the European Union. 2017;212:1-12. Disponible en: https://health.ec.europa.eu/latest-updates/eu-guidelines-prudent-use-antimicrobials-human-health-published-23-languages-2017-07-06_en

21. Bishop C, Yacoob Z, Knobloch MJ, Safdar N. Community pharmacy interventions to improve antibiotic stewardship and implications for pharmacy education: A narrative overview. Research in Social and Administrative Pharmacy. Junio de 2019;15(6):627-31. doi:10.1016/j.sapharm.2018.09.017

22. Roque F, Teixeira-Rodrigues A, Breitenfeld L, Piñeiro-Lamas M, Figueiras A, Herdeiro MT. Decreasing antibiotic use through a joint intervention targeting physicians and pharmacists. Future Microbiology. julio de 2016;11(7):877-86. doi:10.2217/fmb-2016-0010

23. Bonafonte Jimeno MÁ, Boleda Relats X, Ricote Belinchón M. Utilidad del Streptotest en la farmacia comunitaria para la discriminación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes adultos. Farm Comunitarios. 2013;5(2):59-63. Disponible en: https://www.farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/utilidad-streptotest-farmacia-comunitaria-discriminacion-rapida-faringitis

24. Huddy JR, Ni MZ, Barlow J, Majeed A, Hanna GB. Point-of-care C reactive protein for the diagnosis of lower respiratory tract infection in NHS primary care: a qualitative study of barriers and facilitators to adoption. BMJ Open. Marzo de 2016;6(3):e009959. doi:10.1136/bmjopen-2015-009959

25. Ashworth M, White P, Jongsma H, Schofield P, Armstrong D. Antibiotic prescribing and patient satisfaction in primary care in England: cross-sectional analysis of national patient survey data and prescribing data. Br J Gen Pract. Enero de 2016;66(642):e40-6. doi:10.3399/bjgp15X688105

26. Chalker J, Chuc NTK, Falkenberg T, Tomson G. Private pharmacies in Hanoi, Vietnam: a randomized trial of a 2-year multi-component intervention on knowledge and stated practice regarding ARI, STD and antibiotic/steroid requests. Trop Med Int Health. Septiembre de 2002;7(9):803-10. doi:10.1046/j.1365-3156.2002.00934.x

27. Tumwikirize WA, Ekwaru PJ, Mohammed K, Ogwal-Okeng JW, Aupont O. Impact of a face-to-face educational intervention on improving the management of acute respiratory infections in private pharmacies and drug shops in Uganda. East Afr Med J. Febrero de 2004;Suppl:S25-32. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 15125113/

28. Chalker J, Ratanawijitrasin S, Chuc NTK, Petzold M, Tomson G. Effectiveness of a multi-component intervention on dispensing practices at private pharmacies in Vietnam and Thailand—a randomized controlled trial. Social Science & Medicine. enero de 2005;60(1):131-41. doi:10.1016/j.socscimed.2004.04.019

29. West LM, Cordina M. Educational intervention to enhance adherence to short-term use of antibiotics. Research in Social and Administrative Pharmacy. Febrero de 2019;15(2):193-201. doi:10.1016/j.sapharm.2018.04.011

30. Muñoz EB, Dorado MF, Guerrero JE, Martínez FM. The effect of an educational intervention to improve patient antibiotic adherence during dispensing in a community pharmacy. Atención Primaria. Agosto de 2014;46(7):367-75. doi:10.1016/j.aprim.2013.12.003

31. Merks P, S´ wieczkowski D, Balcerzak M, Drelich E, Białoszewska K, Cwalina N, et al. Patients’ Perspective And Usefulness Of Pictograms In Short-Term Antibiotic Therapy – Multicenter, Randomized Trial. PPA. Octubre de 2019;13:1667-76. doi:10.2147/PPA.S214419

32. Gotsch AR, Liguori S. Knowledge, Attitude, and Compliance Dimensions of Antibiotic Therapy With PPIs: A Community Pharmacy-Based Study. Medical Care. Junio de 1982;20(6):581-95. doi:10. 1097/00005650-198206000-00004

33. Harris DJ. Initiatives to improve appropriate antibiotic prescribing in primary care. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1 de noviembre de 2013;68(11):2424-7. doi:10.1093/jac/dkt360

34. Saleh D, Abu Farha R, Alefishat E. Impact of Educational Intervention to Promote Jordanian Community Pharmacists’ Knowledge and Perception Towards Antimicrobial Stewardship: Pre-Post Interventional Study. IDR. Agosto de 2021;14:3019-27. doi:10.2147/IDR.S324865

35. Beaucage K, Lachance-Demers H, Ngo TTT, Vachon C, Lamarre D, Guévin JF, et al. Telephone follow-up of patients receiving antibiotic prescriptions from community pharmacies. American Journal of Health-System Pharmacy. 15 de marzo de 2006;63(6):557-63. doi: 10.2146/ajhp050177

36. Chokshi A, Sifri Z, Cennimo D, Horng H. Global contributors to antibiotic resistance. J Global Infect Dis. 2019;11(1):36. doi:10.4103/jgid.jgid_110_18

37. Saha SK, Hawes L, Mazza D. Effectiveness of interventions involving pharmacists on antibiotic prescribing by general practitioners: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1 de mayo de 2019;74(5):1173-81. doi:10.1093/jac/dky572

38. Ashiru-Oredope D, Sharland M, Charani E, McNulty C, Cooke J, on behalf of ARHAI Antimicrobial Stewardship Group. Improving the quality of antibiotic prescribing in the NHS by developing a new Antimicrobial Stewardship Programme: Start Smart-Then Focus. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1 de julio de 2012;67(suppl 1):i51-63. doi:10.1093/jac/dks202

39. The Lancet. NICE antimicrobial stewardship: right drug, dose, and time? The Lancet. agosto de 2015;386(9995):717. doi:10.1016/S0140-6736(15)61522-7

40. Ashiru-Oredope D, Budd EL, Bhattacharya A, Din N, McNulty CAM, Micallef C, et al. Implementation of antimicrobial stewardship interventions recommended by national toolkits in primary and secondary healthcare sectors in England: TARGET and Start Smart Then Focus. J Antimicrob Chemother. Mayo de 2016;71(5):1408-14. doi:10.1093/jac/dkv492

41. Colligan C, Sneddon J, Bayne G, Malcolm W, Walker G, Nathwani D, et al. Six years of a national antimicrobial stewardship programme in Scotland: where are we now? Antimicrob Resist Infect Control. Diciembre de 2015;4(1):28. doi:10.1186/s13756-015-0068-1