Análisis y mejora de la adherencia terapéutica en una farmacia comunitaria de Ourense

INTRODUCCIÓN

El aumento en la esperanza de vida unido al envejecimiento, ha provocado un incremento en el número de enfermedades crónicas, lo que lleva asociado un aumento en la prescripción y consumo de fármacos para el tratamiento y prevención de estas enfermedades. Por todo esto es habitual encontrar en la farmacia comunitaria numerosos pacientes con varias patologías. La polimedicación suele llevar asociada una disminución en la adherencia al tratamiento, la cual se ve influida también porque muchos pacientes no toman correctamente su medicación debido a diversas causas como son olvidos, falta de comprensión de la posología del tratamiento, dificultades en el manejo de dispositivos, etc. (1).

aciente como para el sistema sanitario. En referencia al paciente, provoca una falta de mejoría clínica y una menor calidad de vida y a nivel social causa un mayor número de ingresos y un mayor gasto (2). 

Es responsabilidad del farmacéutico comunitario asegurarse de que los pacientes, al retirar su medicación, sepan exactamente para qué la tienen que tomar y cómo tomarla, evitando así problemas relacionados con el medicamento (PRM) que conduzcan a resultados negativos de la medicación (RNM) (3).

En la actualidad, se considera que la actividad profesional del farmacéutico debe orientarse a la provisión de servicios profesionales farmacéuticos (SPF) (4,5). Los SPF se dividen en dos grupos, dependiendo si están orientados a mejorar el proceso de uso de los medicamentos, o si están orientados a mejorar los resultados de la farmacoterapia. Entre los primeros se encuentra el servicio específico de adherencia terapéutica, o el de revisión del uso de la medicación (RUM) (5,6), que incluye una evaluación del grado de adherencia del paciente. Consiste en la realización por parte del farmacéutico, junto con el paciente y el cuidador, de una revisión estructurada del grado de conocimiento que este tiene de sus medicamentos y del uso que hace de los mismos, ofreciendo asesoramiento sobre su utilización correcta y asegurándose de que el paciente entiende qué toma, cómo lo toma, para qué lo toma y durante cuánto tiempo lo tiene que tomar (7).

Una de las herramientas más utilizadas para mejorar la adherencia en pacientes ancianos crónicos, polimedicados y/o con dificultades para tomar la medicación son los sistemas personalizados de dosificación (SPD). Se trata de sistemas de reacondicionamiento post-dispensación, en los que el farmacéutico prepara la medicación del paciente según la pauta prescrita por el médico prescriptor autorizado en el Real Decreto Ley 9/2011 (8) y protocolizado en el Documento de Buenas prácticas en farmacia comunitaria del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (9). 

El municipio de Ourense (Galicia) está constituido por una población de 107.597 habitantes, con una edad media de 46,79 años, siendo los mayores de 65 años el 25,2 % del total (10). La esperanza media de vida en Ourense es de 82,3 años (10). Las patologías más habituales corresponden a la hipertensión arterial (HTA), con un 13,7 % de prevalencia en la población comprendida entre los 45 y 64 años y el 30,8 % en los mayores de 65 años, mientras que el 17,0 % de la población de entre 45 y 64 años, y el 32,2 % de mayores de 65 años sufre dislipemia. La diabetes mellitus (DM) afecta a un 7,5 % de la población orensana (11). Además, el 39,3 % presenta sobrepeso y el 11,3 % obesidad, tratándose de una población sedentaria, ya que el 31 % de la población reconoce no realizar ningún tipo de ejercicio físico (11).

Según un amplio estudio a nivel nacional sobre adherencia del Observatorio de la Adherencia al Tratamiento (OAT), el porcentaje de cumplimiento no llega en las enfermedades crónicas al 50 %. Las patologías donde se encontró menor adherencia fueron: la enfermedad cardiovascular con incumplimientos del 56,8 %, la diabetes con el 54,0 % y la hipertensión, con el 53,5 %. Su coste se estimó en 11.250 millones de euros anuales (12). Se trata pues de un problema de gran importancia sanitaria, social y económica, en el que la farmacia comunitaria puede tener un papel fundamental por su proximidad y accesibilidad para el paciente y la continuidad en la atención que le presta, que no está limitada por citas previas y en la que incluso en tiempos de pandemia no ha dejado de ser atendido presencialmente.

La finalidad de este trabajo es conocer la adherencia en los pacientes con HTA, dislipemias y/o diabetes que acuden a una farmacia comunitaria de Ourense, y evaluar el impacto de la RUM y el uso de SPD en la mejora de la adherencia en estos pacientes.

 

OBJETIVOS

General

• Analizar la adherencia terapéutica y evaluar su mejora mediante la prestación de servicios profesionales farmacéuticos.

Específicos

• Evaluar la adherencia terapéutica de pacientes que presentan alguna patología prevalente.

• Identificar factores relacionados.

• Cuantificar la mejora en la adherencia al tratamiento conseguida.

• Comprobar la satisfacción de los pacientes con dichos servicios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

El trabajo constó de dos partes. La primera fue un estudio monocéntrico, descriptivo, transversal en una farmacia comunitaria de Ourense realizado entre el 18 marzo y 10 abril 2019. La segunda parte fue un estudio cuasiexperimental sin grupo control, con intervención educativa y mediante SPF desarrollado en la misma farmacia en los meses de octubre y noviembre de 2019 (figura 1).

 

Figura 1 Esquema del estudio

 

Sujetos

Para la primera parte del estudio se seleccionaron todos los pacientes mayores de edad con dislipemia, hipertensión o diabetes, que acudieron a la farmacia en el período de estudio y aceptaron participar. Para la segunda se incluyeron pacientes de la farmacia entre 40 y 95 años, con dislipemia, hipertensión o diabetes, que habían resultado no adherentes en el estudio sobre adherencia previo. 

Criterio de exclusión

Negativa a participar.

Variables

Variables principales

Adherencia (% de adherentes), test de Haynes-Sackett (13) y test de Morisky-Green (14,15). Se consideraron no adherentes los pacientes que fallaron alguna de las 4 preguntas. Grado de satisfacción con el servicio: cuestionario ad hoc, escala Likert, basado en el de Armando (16) (figura 2).

Variables secundarias

Sexo, edad, nivel de estudios, vivir solo, número de medicamentos, hábito tabáquico, ejercicio físico. 

 

Figura 2 Cuestionario de satisfacción utilizado en el estudio

 

Procedimiento

Según criterios basados en el tipo de no adherencia y dificultad que presentaba cada paciente a la hora de no cumplir con su tratamiento, se derivaron a los pacientes a los distintos servicios profesionales. Los pacientes que tenían problemas o dudas en cuanto a la posología, indicación o duración del tratamiento, fueron derivados a RUM y los pacientes con dificultades a la hora de manejar su medicación fueron trasladados a SPD: se utilizaron SPD manuales elaborados íntegramente por un farmacéutico acreditado, responsable del servicio de SPD, tanto a nivel asistencial como técnico, y supervisado por otro farmacéutico. Estos sistemas presentan la ventaja de ser más económicos y la desventaja de requerir más tiempo de preparación y personal (17). Los SPD se prepararon semanalmente y eran recogidos por el paciente o el cuidador una vez a la semana. Cuando entregaban el blíster de la semana anterior se comprobaba si se había tomado toda la medicación o si quedaba alguna sin tomar. En la recogida de los blísteres se controló la medicación no utilizada. Al cabo de 8 semanas se evaluó de nuevo la adherencia y se administró el cuestionario de satisfacción.

En Anexos se presentan los documentos de información al paciente, consentimiento informado y hoja de registro de datos.

Tamaño muestral

Para una precisión del 10,0 % en la estimación de una proporción mediante intervalo de confianza asintótico Normal al 95 % bilateral, asumiendo una proporción del 50,0 % y que la población relacionada con la farmacia se estimó en 28.500 personas (las que acuden al centro de salud próximo), resultó necesario incluir 96 pacientes. Para la segunda parte, debido al sistema de inclusión de los pacientes en el estudio (procedentes de la evaluación previa) no se realizó el cálculo del tamaño muestral.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media (m) ± des-

viación estándar (DE), las cualitativas como porcentajes. Para la recogida, explotación y análisis de los datos se utilizaron el paquete ofimático Microsoft Excel® 2011 y el paquete estadístico IBM SPSS Statistics® versión 20.0 (IBM Corporation®) para Mac®. Para variables cuantitativas con distribución normal se utilizó la t-student de muestras independientes y Anova de un factor (>2 clases). En caso de variable categórica se usó Chi-cuadrado de Pearson. En caso de variable cuantitativa no paramétrica para muestras no relacionadas se utilizó la Zkolmogorov-Smirnov. Para variables categóricas en muestras no relacionadas se usó de Chi-cuadrado de Pearson. Se consideró un nivel de significación estadística de p<0,05 estableciéndose el valor de las diferencias obtenidas con su intervalo de confianza al 95 %. 

Aspectos éticos

Se respetó en todos los casos la autonomía de los participantes en la investigación, siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki vigente y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y

garantía de los derechos digitales. Los datos se registraron en una tabla de forma anonimizada. Previamente se proporcionó a los pacientes la información pertinente y se recogió el consentimiento informado en todos los casos. 

 

RESULTADOS 

Determinación de la adherencia al tratamiento

En la primera parte del estudio se propuso participar a 110 pacientes. 9 de ellos decidieron no aceptar por falta de tiempo, por lo que el número de participantes fue de 101. La media de edad fue de 69 años. El 28,7 % (29) entre 40-64 años; 32,7 % (33) entre 65-74; 29,7 % (30) entre 75-84, y 8,9 % (9) más de 85 años. El 50,5 % hombres. El 31,7 % (32) presentaba una de las patologías a estudiar, el 52,5 % (53) dos patologías y 15,8 % (16) las tres. En la tabla 1 se presentan las diferentes patologías en función del rango de edad. El 6,9 % (7) eran fumadores, el 29,7 % (30) reconoció no practicar casi ninguna actividad física, el 50,5 % (51) decía realizar actividad física de 6-10 horas semanales y el 19,8 % (20), 11-20 horas. 

Según el método indirecto de autocomunicación de cumplimiento de Haynes-Sackett, el 99 % de los pacientes encuestados contestaron no tener dificultades en tomar sus medicamentos. Según el test Morisky-Green, la proporción de adherentes fue del 44,6 % (45 pacientes).

De los 56 pacientes (55,4 %) no adherentes al tratamiento, 40 (71,4 %) reconocieron olvidarse alguna vez de tomar los medicamentos para tratar la enfermedad. El 39,6 % (37) del total resultaron no adherentes por olvidos en la toma de la medicación, mientras que el 15,8 % (16) restante de los pacientes fueron no adherentes por otras causas. 

 

Tabla 1 Prevalencia de las diferentes patologías agrupadas por edad de pacientes

Tabla 2 Resultados para cada ítem del test Morisky-Green

 

 

En la tabla 2 se presentan los resultados para cada ítem del test Morisky-Green.

El grado de adherencia no resultó directamente relacionado con sexo, edad, acompañamiento, número de patologías, nivel de estudios, hábito tabáquico y actividad física de los pacientes (p>0,05) (tabla 3).

Mejora de la adherencia mediante SPF

 

En la segunda parte del trabajo, a los pacientes no adherentes se les propuso la derivación a alguno de los servicios farmacéuticos profesionales, 40 pacientes consideraron no necesitarlo y no continuaron, 6 pacientes no adherentes se derivaron al RUM y 10 se derivaron a SPD siguiendo los criterios descritos en la metodología.

Tabla 3 Relación de la adherencia al tratamiento con factores sociodemográficos y clínicos

 

De los pacientes derivados a RUM, el porcentaje de no adherentes disminuyó del 100% al 66,7% (4 todavía olvidaban en alguna ocasión la toma de la medicación).

9 de los 10 pacientes incluidos en SPD resultaron adherentes al final del estudio. Solamente 1 paciente resultó no adherente por incumplimiento esporádico al olvidar alguna toma.

Todos los blísteres que los pacientes devolvían a la farmacia, venían con la medicación consumida. El 90 % de los pacientes (9) recogía la medicación el día que les correspondía, pero uno (10 %) la recogió sistemáticamente dos días tarde, ya que hasta en dos ocasiones, el paciente se olvidó tomar la medicación.

El 100 % de las encuestas de satisfacción dio como resultado estar “muy de acuerdo” en todas las preguntas realizadas, manifestando los pacientes estar muy satisfechos con los servicios recibidos, como consecuencia de los cuales aprendieron a conocer mejor la medicación, continuarían visitando la farmacia y la recomendarían a familiares y amigos.

 

DISCUSIÓN

Análisis de la adherencia

La adherencia farmacológica fue diferente, dependiendo del test utilizado, con el test de Haynes-Sackett fue del 99 % y con el Morisky-Green 44,6 %, en la línea de otros estudios publicados (12,18,19). Las diferencias entre ambos se deben a que cada uno aborda la evaluación de la adherencia desde un aspecto diferente. El test de Haynes-Sackett es utilizado en ocasiones para ambientar al paciente entrevistado, y que se sienta más cómodo cuando responda al otro test (20), ya que su utilidad es limitada por su baja sensibilidad. El de Morisky-Green mide la adherencia desde el comportamiento que tiene la persona hacia la toma de medicación (21). En nuestro caso indica que el olvido de la toma es la principal causa de incumplimiento. 

El estudio se basa en la recogida de información procedente de los propios pacientes y ha de tenerse en cuenta que los resultados obtenidos en este estudio se han obtenido aplicando métodos indirectos de cumplimiento autocomunicado, que tienen como inconveniente que sobrestiman la adherencia, ya que existe la posibilidad de que el paciente exagere, olvide datos sobre la toma de medicación o que piense que hace correctamente el tratamiento, pero no sea así (falta de adherencia involuntaria) (15).

Otra limitación del estudio es la pequeña muestra que participó en la segunda parte, que vino determinada por tratarse de un estudio monocéntrico, condicionado por el número de pacientes que aceptaron participar, ya que en su gran mayoría consideraron que no necesitaban el servicio ofrecido. Debería hacerse un esfuerzo en dar a conocer los SPF que la farmacia comunitaria puede poner a disposición de los pacientes.

En nuestro estudio, de las 45 personas que presentan adherencia al tratamiento 23 son mujeres y 22 son hombres, y la prueba estadística indica que ambos sexos mostraron igual comportamiento frente a la toma de medicación, coincidiendo con algunos estudios (1,22) pero no con otros que si muestran una mayor adherencia en el sexo femenino que en el masculino (23) o viceversa (19).

Tampoco en nuestra muestra se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad, al igual que describe Leites-Docío et al (22), pero diferente a otros estudios donde sí que se encontraron diferencias significativas en la adherencia con mejor cumplimiento a mayor edad del tratamiento en pacientes diabéticos e hipertensos (24,25).

A pesar de que en otros estudios (19) la adherencia se ve disminuida con niveles de estudios bajos, en nuestro trabajo esta no se ve afectada, al igual que describe Leites-Docio et al (22), lo que podría estar justificado por el diferente cuestionario utilizado para medir la adherencia.

Otro factor evaluado fue si vivir solo o acompañado podía influir en la adherencia al tratamiento. Se eligió este factor, ya que en muchas ocasiones es algún cuidador o familiar el que recoge la medicación y el que le recuerda al paciente que debe tomar su medicación. En nuestro estudio el hecho de vivir solo o acompañado no es un factor estadísticamente significativo en la adherencia. Por otro lado, tampoco se encontró relación entre el número de patologías con la adherencia. Se trata de un factor controvertido en el que coincidimos con algunos estudios (20,22), pero no con otros (1,19,26). 

Como hemos visto no hay una coincidencia entre los diversos estudios sobre la posible relación entre los factores que se supone podrían tener influencia en la adherencia terapéutica y los resultados de los cuestionarios que la evalúan. Tal vez diferencias metodológicas o de entorno puedan explicar esta disparidad de resultados.

Mejora de la adherencia terapéutica

En la segunda fase del estudio, independientemente del SPF prestado, la mejora de la adherencia fue notable, lo que indica de manera clara, aun al modesto nivel que supone una única farmacia comunitaria, que, tal como encontramos en otros trabajos revisados, la intervención del farmacéutico, mediante diversos métodos, mejora significativamente el cumplimiento por parte del paciente de su tratamiento farmacoterapéutico, bien sea mediante seguimiento específico con intervención educativa (27), RUM (28) u otros modelos de intervención (29-31). 

El hecho de que haya un número muy elevado de pacientes no adherentes, tal y como quedó demostrado en el estudio, nos permitió comprobar que los servicios profesionales que ofrecen algunas farmacias son una herramienta muy importante tanto para los pacientes como para la Administración, ya que su uso generalizado permitiría una disminución en los costes sanitarios asociados al mal uso de los medicamentos, especialmente la falta de adherencia con el elevado coste social y económico que conlleva (32). 

El grado de satisfacción de los pacientes fue muy alto, coincidiendo con otros trabajos de realización de SPF (33). A pesar de tratarse de una muestra pequeña, el estudio permitió comprobar que se produce una considerable mejora en el proceso de uso de los medicamentos, que sin duda repercutirá en la obtención de mejores resultados en su salud. En todo caso, la comunicación con el médico facilita la prestación del servicio y un uso más racional de la medicación.

Consideramos, por lo tanto, y a la vista de este alto grado de satisfacción obtenido mediante la prestación de los SPF implementados para mejorar la adherencia, que su extensión a un número importante de las farmacias comunitarias, en las dimensiones que las circunstancias de cada una lo permitieran, proporcionaría una herramienta excelente para mejorar la utilización de los tratamientos y, por lo tanto, el estado de salud de los pacientes que retiran de ellas su medicación. 

 

CONCLUSIONES

Los pacientes de la farmacia donde se realizó el estudio presentan un bajo grado de adherencia terapéutica, menor del 50 %. No se encontró relación estadísticamente significativa con los factores analizados. Se necesitan acciones enfocadas a mejorar la adherencia.

A pesar del pequeño tamaño de la muestra, creemos que la realización de RUM y SPD logra una considerable mejora en la adherencia al tratamiento. La efectividad parece mayor en el caso del SPD.

El grado de satisfacción fue del 100 % y todos los pacientes quisieron continuar con el servicio. 

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