Ajuste de dosis según función renal en una paciente polimedicada incluida en el servicio de reacondicionamiento de medicamentos utilizando sistemas personalizados de dosificación (SPD)

Presentación del caso

Mujer de 78 años, que al acudir a retirar su blíster con su medicación reacondicionada en un Sistema Personalizado de Dosificación (SPD) de la farmacia comunitaria, nos informa que desde hace unos meses sufre de cansancio, debilidad, mareos y confusión. Estos síntomas le están impidiendo salir de su domicilio para caminar con la frecuencia como viene realizando habitualmente. Ante esta situación, se le invita a la zona de atención personalizada para revisar el grado de conocimiento que la paciente tiene de sus medicamentos y del uso que hace de los mismos, para analizar si alguno de sus medicamentos puede estar relacionado con el problema de salud descrito (tabla 1).

Tabla 1 Tratamiento farmacológico de la paciente

Estudio y evaluación

En la entrevista se comprueba que no existe ningún medicamento nuevo y que no aparezca en el registro del servicio de SPD. Ante la sospecha de una posible hipotensión, se determina su presión arterial (PA), con aparato Omron Complete, obteniendo los siguientes valores: Presión Arterial Sistólica (PAS) 96 mmHg, Presión Arterial Diastólica (PAD) 52 mmHg y Frecuencia Cardíaca (FC) 69 latidos por minuto (tabla 2). Ante estos valores se ofrece efectuar un seguimiento de su PA y analizar la influencia de su medicación en estos valores y en los síntomas descritos por la paciente.

Tabla 2 Mediciones iniciales, valores de presión arterial

Se decide revisar las dosis de los medicamentos, empezando por los antihipertensivos, para ajustarla al filtrado glomerular estimado de la paciente (FGe) y observar si la hipotensión está relacionada con la dosificación de estos medicamentos. El valor del FGe de la paciente, según cálculo con la fórmula de Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), es de 30 ml/min/1,73 m2.

Para la revisión de la dosis en función del valor de FGe obtenido se utilizan las fichas técnicas de los medicamentos (1) y la Guía de consenso para el uso de medicamentos en insuficiencia renal del Grupo de docencia e investigación en el ámbito de la Farmacia Práctica de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona, que se encuentra disponible en internet (2). Esta guía se ha elaborado a partir del análisis de los medicamentos más dispensados en la farmacia comunitaria. Se han ordenado por grupos terapéuticos según la clasificación ATC (Anatómico-Terapéutico-Químico), se ha incluido información sobre los síntomas por sobredosificación y se ha consensuado categorizar por niveles el riesgo, bajo, moderado o alto, que supone para el paciente la toma de estos medicamentos en función de su FGe.

Una vez realizada la revisión de la medicación según el valor de FGe de 30 ml/min/1,73 m2, se obtienen los resultados que se muestran en la tabla 3.

Tabla 3 Revisión de la medicación

Tras el estudio de la medicación, nuestra intervención se centra en la dosificación de los siguientes medicamentos: losartán, manidipino, torasemida y pregabalina. Los antihipertensivos, losartán y manidipino, y pregabalina requieren un ajuste de dosis en función del valor de FGe de la paciente, mientras que el diurético torasemida puede influir en los valores de PA.

Inicialmente se decide intervenir en la dosificación de losartán y manidipino. Existe la posibilidad de reducir la dosis de pregabalina, pero el equipo farmacéutico acuerda con la paciente valorar la influencia de este medicamento después del posible ajuste de dosis de los antihipertensivos durante la evolución y seguimiento de la paciente.

Intervención

Con la información obtenida se prepara un informe al médico (ver anexo), recomendando la reducción de dosis de losartán y manidipino, puesto que la información disponible recomienda reducir la dosis al 50-75 % de losartán para FGe de 30-59 ml/min/1,73 m2 y ajustar la dosis de manidipino para FGe de 15-30 ml/min/1,73 m2.

Se explica a la paciente la intervención propuesta y se le hace entrega del informe para el médico de atención primaria, explicando la posibilidad de efectuar un ajuste de dosis de losartán y manidipino para mejorar la situación de la paciente (tabla 4). Al llegar esta información al facultativo, éste opta por reducir la dosis de losartán a 50 mg/24 horas y manidipino 10 mg/24 horas. También se sustituye pregabalina 100 mg/12 horas por gabapentina 300 mg/12 horas.

Tabla 4 Intervención farmacéutica

Seguimiento

A partir de esta modificación en el tratamiento de la paciente y tras un seguimiento de dos meses, la paciente presenta una mejoría en los valores de presión arterial (tabla 5) y una remisión de los síntomas descritos. Se revisa si la dosis de gabapentina 300 mg/12 horas es adecuada para el valor de FGe 30 ml/min/1,73 m2, siendo esta correcta (FGe comprendido entre 30 y 60, dosis diaria total recomendada 300-900 mg).

Tabla 5 Seguimiento de la presión arterial

Conclusiones

La elaboración de SPD a esta paciente ha resultado ser una herramienta para la mejora de nuestra actividad de seguimiento farmacoterapéutico.

Un ajuste posológico inadecuado de los medicamentos de eliminación renal es una de las principales causas de iatrogenia medicamentosa (3), por lo que desde la farmacia comunitaria se puede revisar la dosificación de determinados medicamentos de metabolismo o eliminación renal para ajustarla al FGe del paciente y evitar posibles efectos adversos (4).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Centro de información online de medicamentos de la AEMPS – CIMA [Internet] Madrid. (Último acceso 13/11/2023). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html.

2. Guía de consenso para el USO DE MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA RENAL [Internet]. Universidad de Barcelona, Sociedad Española de Nefrología. (último acceso 13/11/2023). Disponible en: http://www.ub.edu/medicamentoseninsuficienciarenal/home.

3. Via-Sosa MA, Lopes N, March M. Effectiveness of a drug dosing service provided by community pharmacists in polymedicated el¬derly patients with renal impairment--a comparative study. BMC Fam Pract. 2013 Jul 13;14:96. doi:10.1186/1471-2296-14-96. PMID: 23849005; PMCID: PMC3723832.

4. Escribá-Martí G, Cámara-Ramos I, Climent-Català MT, Escudero-Quesada V, Salar-Ibáñez L. Detección de nefrotóxicos y ajuste de dosis en pacientes con filtrado glomerular bajo realizado en farmacia comunitaria: metodología. Farm Comunitarios. 2023;15(4):37-44. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2023).29

Anexo. Informe al médico