Servicio profesional de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en farmacia comunitaria. Identificación de hipertensión no controlada de bata blanca

Presentación

Varón de 68 años, paciente habitual de nuestra farmacia comunitaria, que presenta un índice de masa corporal (IMC): 28 kg/m2 (sobrepeso) y un perímetro abdominal de 113 cm. No sedentario (1) (realiza ejercicio durante 45 minutos, al menos 5 días a la semana), dieta sin sal (1) (menos de 6 g/día). Padece hipercolesterolemia (desde hace 5 años), tratada con atorvastatina 10 mg (0-0-1), controlada según analítica reciente. 

Diagnosticado de hipertensión hace 6 meses. Su tratamiento actual es: candesartán 16 mg (1-0-0) e hidroclorotiazida 12,5 mg (1-0-0) (tabla 1).

El paciente está incluido en nuestro Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial de Medida y Control de la Presión Arterial (PA). Se trata de un paciente adherente según los criterios del test de Morisky-Green. Hasta el momento actual, los valores de PA registrados en medida aislada en farmacia comunitaria (MAFC) están dentro de la normalidad (<140/90 mmHg). 

Actualmente padece una afección oftalmológica que requiere cirugía para su resolución. En las pruebas preoperatorias previas a la operación, las medidas de PA obtenidas en el hospital han resultado elevadas (≥180/100 mmHg). Debido a ello, el oftalmólogo decide no realizar la intervención hasta que los valores de PA se hayan normalizado. 

El paciente refiere ponerse “muy nervioso” cuando acude al hospital y a la consulta del médico, lo que nos hace sospechar que pueda tratarse de una hipertensión no controlada de bata blanca (2,3) (definida como valor de PA en consulta ≥140/90 mmHg y los tres periodos de MAPA [actividad<135/85 mmHg, descanso < 120/70 mmHg y 24 horas <130/80 mmHg]). La hipertensión arterial (HTA) definida por la normalidad de los tres períodos ambulatorios se correlaciona mejor con el riesgo cardiovascular con respecto a definiciones menos restrictivas (4). 

Se comunicó el resultado a la médica de atención primaria y le sugerimos la realización de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) 24 horas con el objetivo de identificar el fenotipo.

Intervención

Se programó la realización de la MAPA con el paciente. Antes de la colocación del dispositivo se realizó la medida de la PA en consulta en la farmacia con un tensiómetro ­ONROM M10-T, según protocolo establecido en la guía europea ESC/ESH 2018 (1). Colocamos el monitor para MAPA modelo Microlife WATCH BP-03 programando las tomas cada 20 minutos durante el período de actividad y cada 30 minutos durante el período de descanso según protocolo establecido en la Guía europea ESC/ESH 2018 (1). Se facilitó al paciente un diario para anotar cualquier incidencia relevante: horarios y calidad del sueño, siesta y toma de la medicación. Se indicó al paciente que realizara su actividad habitual, manteniendo el brazo inmóvil y permaneciendo en silencio durante las medidas. 

Se consideró la MAPA válida si cumplía los siguientes criterios: considerar un número aceptable de un 70 % de lecturas válidas con un mínimo de 20 lecturas diurnas y 7 en período nocturno (3,5). 

Resultados

Los valores obtenidos mediante MAFC el día 14/11/19 (previos a la colocación del aparato para la realización de MAPA, 10:00 h) fueron: presión arterial sistólica/presión arterial diastólica/frecuencia cardíaca (PAS/PAD/FC) (tabla 2).

Tabla 1 Estado de situación del paciente: recogida de medicación y evaluación de la medicación activa

N: necesidad; E: efectividad; S: seguridad.

Tabla 2 Resumen de los valores de PA obtenidos con medida clínica (MAFC)

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto.

Tabla 3 Resumen de MAPA

Sis: presión arterial sistólica; Dia: presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca; PAM: presión arterial media; PP: presión pulso; Dip %: valor porcentaje de descenso nocturno con respecto a la media diurna de la presión arterial; Carga de PA: % de presión ambulatoria sistólica y diastólica que excede el umbral (≥135/85 mmHg en lecturas diurnas y ≥120/70 mmHg en lecturas nocturnas).

Resultados de la MAPA (lecturas correctas 100 %) en valores medios de PA (tabla 3):

PAS/PAD/FC Media 24 horas: 126/74/60 mmHg/lpm. 

PAS/PAD/FC Media actividad: 132/77/63 mmHg/lpm. 

PAS/PAD/FC Media descanso: 107/63/50 mmHg/lpm. 

Perfil circadiano de PAS: DIPPER (profundidad18,8 %).

PP media 52. 

Carga de PA diurna 39,4 % y sueño 7,1 %. 

El paciente refiere haber dormido bien 7 horas (00:00-7:00).

Conclusiones

Los valores obtenidos mediante MAFC superan el umbral admisible para el correcto control de la PA (≥140/90 mmHg) (1); sin embargo, los resultados obtenidos de la MAPA (media 24 h: <130/80; diurna: <135/85; nocturna: <120/70 mmHg) están dentro de la normalidad. Esto sugiere que el paciente puede presentar hipertensión no controlada de bata blanca. 

Tras envío del informe de MAPA, la médica de atención primaria decide realizar interconsulta con oftalmología. El paciente, finalmente, ha sido operado con éxito. La MAPA en farmacia comunitaria ha resultado útil para confirmar la sospecha de HTA no controlada de bata blanca, permitir la realización de la operación y evitar un incremento innecesario de la dosis de antihipertensivo.

El farmacéutico comunitario, previa capacitación, puede implantar el Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial de Medida y Control de la PA. Este servicio, unido al seguimiento, ha permitido evaluar la efectividad del tratamiento antihipertensivo (1) e identificar el fenotipo (2) del paciente.

Referencias bibliográficas

1. Mancia G, Willian B, Spiering W, Azizi M, Coca A, et al. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. Elservier; 2019 Feb 1:72(2).160 e.1-160 e78. doi: 10.1016/j.recesp.2018.12.005

2. Gijón-Conde T, Gorostidi M, Banegas JR, de la SierraA, Segura J, et al. Documento de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) sobre monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) 2019. Hiperten Riesgo Vasc. 2019;36(4):100-212. doi: 10.1016/j.hipert.2019.05.002

3. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013;31:1731-68. doi: 10.1097/HJH.0b013e328363e964

4. de la Sierra A, Vinyoles E, Banegas JR, Segura J, Gorostidi M, de la Cruz JJ, et al. Prevalence and clinical characteristics of white-coat hypertension based on different definition criteria in untreated and treated patients. J Hypertens. 2017;35:2388-94. doi: 10.1097/HJH.0000000000001493

5. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2018;36:2284-309. doi: 10.1097/HJH.0000000000001961