Farmacéuticos Comunitarios. 2017 Mar 30; 9(1):28-33 DOI: 10.5672/FC.2173-9218.(2017/Vol9).001.04

Psicofármacos y riesgo de caídas en ancianos: resultados preliminares del estudio piloto caso-control anidado en una residencia de ancianos portuguesa

Introducción

Actualmente, a nivel mundial, y especialmente en los países industrializados, hay un aumento de la población mayor de 65 años. Portugal es el cuarto país de la Unión Europea con el porcentaje más elevado de ancianos con un 19,2% registrado en 2012, tan sólo superado por Italia, Alemania, y Grecia. El envejecimiento de la población en el país luso es una realidad, ya que el número de ancianos ha ido aumentando progresivamente desde los años 60 del siglo xx hasta la actualidad, con cifras de 700.000 en 1960 y más de 2 millones en 2015. A su vez, la tasa de natalidad ha disminuido considerablemente porque pasó de un 24,1% en 1960 a sólo un 8,3% en 2015. Hoy en día, hay más de 2 millones de personas mayores de 65 años en Portugal, lo que representa más de 20% de la población total del país [1,2].

Por otra parte, la esperanza de vida media en Portugal ha ido aumentando desde los años 60 hasta hoy, ya que en 2014 era de 81,3 años mientras que en 1960 era de 64,0 años. Sin embargo, el número de años vividos con una buena calidad de vida está disminuyendo, ya que en 1995 era de 8,3 años y en 2014 es de 6,9 años. Este dato debe impulsar a los profesionales sanitarios a centrarse en la prestación de apoyo adecuado en un esfuerzo por aumentar la calidad de vida de la población anciana o por lo menos mantenerla durante más tiempo. Entre los factores que contribuyen a disminuir la calidad de vida en pacientes con trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de Parkinson, están los medicamentos, que aparecen entre los cinco primeros, sólo superados por la depresión, la discapacidad que provoca la propia enfermedad, la reducción de la movilidad y el bloqueo del sistema motor que provoca ciertas parálisis en tronco y extremidades [3–5].

Los ancianos, portugueses y de otros países desarrollados, toman una media de 6 medicamentos para distintas enfermedades crónicas, entre ellos los psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, antihistamínicos de primera generación y analgésicos opiáceos) [6,7]. Numerosos estudios y revisiones de artículos confirman que estos fármacos, particularmente benzodiazepinas de acción larga como diazepam, antidepresivos como trazodona, an­tipsicóticos típicos como haloperidol y atípicos como clozapina y quetiapina, y analgésicos opioides como tramadol, están asociados a un aumento del riesgo de caídas en pacientes ancianos, tanto aquellos que viven en residencias como los hospitalizados o los que viven en la comunidad [7,8]. Estos fármacos son utilizados para tratar muchas patologías tales como depresiones, ansiedad, insomnio, y trastornos de la conducta como esquizofrenia, manías y bipolaridad [9].

Con la edad van apareciendo cambios que afectan a la farmacodinamia y la farmacocinética de los medicamentos. Los cambios degenerativos que aparecen en el cerebro y los neurotransmisores hacen que un gran número de fármacos vean potenciada su acción sobre el sistema nervioso central, entre ellos los psicofármacos. Igualmente, se producen deterioros en las enzimas hepáticas encargadas de metabolizar la mayoría de estos fármacos, por lo que se pueden acumular en el organismo y causar reacciones adversas como somnolencia y sedación que aumentan el riesgo de caídas y fracturas; y deterioro cognitivo y alteraciones de la coordinación, que se pueden agravar en caso de que el paciente sufra alguna enfermedad neurodegenerativa. Por todo ello, hay que tener especial cuidado con las dosis, el tiempo de utilización y el tipo de fármaco administrado en este tipo de pacientes [10].

El aumento del número de prescripciones de  psicofármacos en residencias de ancianos a lo largo de los últimos años en la mayoría de los países desarrollados [11–13] convierte a este tipo de pacientes en uno de los grupos más consumidores de estos fármacos. Este argumento, unido a la importancia de la revisión de la medicación en residencias de ancianos, ya realizada en otros países [14], integrando en estos equipos de trabajo a un farmacéutico con competencias clínicas para detectar posibles medicamentos potencialmente inadecuados (MPI) y medicamentos potencialmente omitidos (MPO), trabajando siempre en un contexto multidisciplinar junto a médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios, además de las frecuentes caídas que sufre la población anciana, fueron razones de peso que nos llevaron a realizar este estudio.

El objetivo principal de este estudio fue investigar si la utilización de psicofármacos está asociada a un riesgo elevado de caídas. 

Adicionalmente, se pretendió estudiar:

a) Cuáles fueron los psicofármacos más utilizados en una residencia de ancianos;

b) Cuál fue el riesgo de caída en cada uno de esos fármacos;

c) Cuál fue el riesgo asociado al número de psicofármacos que el paciente estaba tomando.

 

Material y métodos

Participantes, diseño y localización del estudio

Se realizó un estudio de caso-control anidado en una residencia de ancianos de la región de Lisboa y Vale do Tejo (Residência Sénior Egas Moniz), desde agosto de 2014 a diciembre de 2015. Se utilizó una cohorte de pacientes a los que se hizo un seguimiento y cuyos registros fisiopatológicos y farmacoterapéuticos se encontraban disponibles. Así, se seleccionaron como casos los pacientes que sufrieron caídas y como controles los pacientes que no sufrieron caídas. Además, se pretendió estudiar si la exposición a psicofármacos (benzodiazepinas, antidepresivos y antipsicóticos) estaría relacionada con los resultados del  estudio, habiendo sido ésta evaluada en ambos grupos. 

Así, se procedió a la caracterización sociodemográfica (sexo, edad) y farmacoterapéutica (número de medicamentos utilizados) de la muestra en estudio, utilizando como variable de codificación el número de admisión en la residencia.

Tratándose de un estudio piloto, se recurrió al programa informático Epi Info®v.7.0 (CDC, USA) para calcular la muestra necesaria que habría que obtener para que fuera representativa de la población de estudio, considerando las siguientes variables: Odds Ratio (OR) asumido: 1,78 [15]; intervalo de confianza (IC): 0,95; nivel de significación fijado (p)= 0,05; potencia: 0.8. Así, se verificó que cada grupo (casos y controles) debería ser constituido por una muestra de 513 residentes. 

Definición y medición de los resultados

Las caídas fueron identificadas utilizando los registros fisiopatológicos presentes en la base de datos de la Residência Sénior Egas Moniz, durante el período de estudio, utilizándose los códigos de diagnóstico W00-W19 de la 10ª versión de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) [16]. No fueron contabilizadas las caídas recurrentes, ni se diferenció la caída según su consecuencia (hospitalización).

Definición y medición de la exposición

La exposición a los psicofármacos fue identificada mediante los registros farmacoterapéuticos presentes en la base de datos de la Residência Egas Moniz, durante el período de estudio. La información recogida incluyó fármacos tomados en el momento del estudio, posología y dosis para cada uno de ellos. Las clases de fármacos fueron identificadas mediante la Clasificación Química, Terapéutica y Anatómica (ATC) [17]. Con esta información se pretendió evaluar: a) número de psicofármacos tomados (análisis directo); b) clases de psicofármacos utilizados (análisis directo); c) riesgo de aparición de caídas asociado a estos medicamentos (análisis indirecto relacionado con la información del resultado clínico, hubiera caída o no). 

Ética y confidencialidad

Este estudio fue aprobado por la Comissão de Ética para a Investigação nas Áreas de Saúde Humana e Bem-Estar da Universidade de Évora en el contexto de un estudio más amplio [18,19]. Los datos fueron recogidos de forma anónima por un farmacéutico y una enfermera y tratados con la misma confidencialidad, habiendo utilizado como fuente de identificación del paciente su número de admisión en la residencia. La selección de la medicación se limitó a las preferencias de los prescrip­tores.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado mediante el programa IBM SPSS Statistics v. 22.0 y comprendió un análisis primario y secundario.

En el análisis primario, las muestras independientes fueron utilizadas para calcular los odds ratio (OR) correspondientes a cada medicamento, clases y sub-clases terapéuticas. Se recurrió al test de Mann-Whitney, considerando un intervalo de confianza (IC) de 95%.

El análisis secundario se centró en un análisis descriptivo de variables categorías y escalares, recurriendo a las frecuencias relativas y absolutas, y a medidas de tendencia central y de dispersión, respectivamente. Se procedió a la estadística de dos variables para satisfacer la prueba de la hipótesis establecida, recurriendo a pruebas no paramétricas (chi-cuadrado simples), considerando igualmente un IC de 95%.

Resultados

Análisis de cohortes: población

Una cohorte de 32 residentes ancianos fue utilizada en este estudio, en la que se excluyeron 10 pacientes (6 fallecieron y 4 abandonaron la residencia en el período de estudio definido). Así, un total de 22 residentes fue considerado como la muestra final, siendo la mayoría del sexo femenino (72,7%; n=16) y la edad media de 82,3 años (DE= 6,45). Teniendo en cuenta que sería necesaria una muestra de 1.026 residentes (513 en cada grupo), se obtuvo una representatividad del 2,14% en este estudio piloto. Adicionalmente, se definieron en la muestra final 9 casos y 13 controles. Las características sociodemográficas y farmacoterapéuticas de cada grupo se encuentran descritas en la tabla 1.

Caracterización de la utilización de psicofármacos

En cuanto a la farmacoterapia, se verificó que los residentes utilizaban una media de 11 medicamentos cada uno (DE=4,64), habiendo sido identificados 38 fármacos con elevado riesgo de producir caídas. De los 22 residentes considerados, se verificó que el 77,3% (n=17) estaba expuesto a psicofármacos, siendo las clases de fármacos más frecuentemente utilizadas: antipsicóticos (59,1%, n=13), antidepresivos (40,9%, n=9) y benzodiazepinas (31,8%, n=7). Independientemente de la clase farmacoterapéutica, los fármacos más utilizados fueron: quetiapina (45,5%, n=10), trazodona (31,8%, n=7), ciamemazina (27,3%, n=6), alprazolam (13,6%, n=3) y bromazepam (13,6%, n=3) (tabla 2).

 

Tabla 1 Caracterización sociodemográfica y farmacoterapéutica de los casos y controles en estudio

 

Se estudió, también, si la aparición de caídas estaba relacionada con la utilización de psicofármacos y con el número de fármacos utilizados. En ambas variables no se verificó ninguna asociación estadísticamente significativa y, por eso, se rechazaron las hipótesis alternativas establecidas (asociación con la toma de psicofármacos: p=0,178; asociación con el número de psicofármacos utilizados: 1: p=0,186; 2: p=0,155; 3 o más: p=0,276). Adicionalmente, se estudió si eventualmente el sexo de los residentes estaba relacionado con un riesgo elevado de caídas, habiéndose verificado un valor que no fue estadísticamente significativo (p=0,523) (tabla 1). Por esa razón, también se rechazó la hipótesis alternativa previamente establecida. 

 

Tabla 2 Clases terapéuticas, fármacos más utilizados, y respectivos OR e IC

 

ADT: Antidepresivos Tricíclicos; ISRS: Inibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina; n/a: Sin valor calculable.

 

Asociación entre utilización de psicofármacos y riesgo elevado de caídas

En un primer análisis, se pretendió estudiar si las diferentes clases farmacoterapéuticas presentaban riesgos en la aparición de caídas en la población de ancianos del estudio. Se comprobó que existía un riesgo elevado de caídas después del consumo de diferentes clases de psicofármacos, aunque sin significado estadístico: antipsicóticos (OR=1,714; IC=0,294-9,999), antidepresivos (OR=1,280; 95% IC=0,228-7,187) y benzodiazepinas (OR=2,667; 95% IC=0,423-16,826). Dentro de cada una de las clases, hubo subclases que demostraron tener más impacto en esta variable como, por ejemplo, los antipsicóticos atípicos (OR=3,200; 95% IC=0,540-18,980), teniendo quetiapina especial importancia en este subgrupo (OR=4,500; 95% IC=0,730-27,739). Otros fármacos pertenecientes a otras subclases farmacoterapéuticas demostraron también tener un impacto en esta variable: ciamemazina (OR=1,667; 95% IC= 0,251-11,071) y clozapina (OR=1,500; 95% IC=0,820-27,607) (tabla 2).

Adicionalmente, se verificó que los residentes que estaban tomando dos o más psicofármacos presentaban un riesgo elevado de caídas, a pesar de que los resultados no fueron estadísticamente significativos (2 psicofármacos: OR=4,400; IC=0,596–32,501; 3 o más psicofármacos: OR=2,667; IC=0,423–16,826) (tabla 1).

Discusión

Varios estudios demostraron que los pacientes internados en hogares de ancianos o residencias estaban normalmente polimedicados, coincidiendo con los resultados anteriormente mencionados [20]. Este hecho aumentó la probabilidad de que estos residentes estén expuestos a medicamentos potencialmente inadecuados (MPI), aumentando, así, la aparición de efectos adversos (caídas) [18,19].

Los resultados de este estudio permitieron seleccionar clases terapéuticas específicas en las que los profesionales sanitarios responsables de la revisión de la medicación deben prestar más atención. Se verificó que el 77,3% de nuestra muestra se encontraba expuesta a psicofármacos, lo que coincidió con diferentes estudios realizados en otros países europeos: Austria – 74,6%; Finlandia – 79,7%; Suiza – 78,1%; Suecia – 70,0% [20]. De entre las clases consideradas, los antipsicóticos fueron los más destacados, seguidos por los antidepresivos y benzodiazepinas. En algunos estudios transversales efectuados en residencias/hogares de ancianos, los ansiolíticos (benzodiazepinas) destacaban de los otros grupos, siendo los más utilizados en los residentes. Este hecho se volvió un poco preocupante, en el momento en que se comprobó que todos los residentes expuestos a antipsicóticos presentaban un cuadro de demencia, cuando estos fármacos suelen estar contraindicados en este tipo de patología [21-23]. 

Fueron estudiadas también asociaciones entre el riesgo de caída y: a) el sexo de los residentes; b) número de psicofármacos utilizados por residente; y c) subclase farmacoterapéutica utilizada. Dada la dimensión de la muestra, no fue posible demostrar ninguna asociación entre las variables en estudio, en contra de lo que se encontró descrito en la literatura. Aun así, los factores estudiados constituyeron un riesgo elevado de que se produzcan caídas en los pacientes [24–26]. 

A pesar de que los OR determinados no fueron estadísticamente significativos, fue interesante comparar nuestro estudio con otros similares. En el caso de los antipsicóticos, los estudios epidemiológicos indicaron valores de OR comprendidos entre 1,7 (95% IC=1,48-2,08) y 2,0 (95% IC=1,6-2,6) [27], resultados similares a los resultados de los antidepresivos y benzodiazepinas presentados en otro estudio, cuyos OR descritos fueron 1,68 (95% IC=1,47-1,91) y 1,57 (95% IC=1,43-1,72), respectivamente [25]. Otro estudio realizado en Australia, obtuvo un OR de 4,4 (95% IC=1,2-16,5) para caídas en residentes que utilizaban antipsicóticos. Ante el riesgo de caídas por consumo de antipsicóticos típicos vs. antipsicóticos atípicos, un estudio no apuntó diferencias significativas (1,37; 95% IC=1,11-1,69 vs. 1,35; 95% IC=1,06-1,71, respectivamente) [28], lo que no coincidió con la tendencia encontrada en este estudio. Según nuestros resultados, los residentes que consumieron antipsicóticos atípicos tuvieron un riesgo dos veces superior frente a los consumidores de antipsicóticos típicos. Cabe anotar que la muestra se limita al uso de clozapina y quetiapina, solamente dos fármacos de los distintos antipsicóticos atípicos existentes actualmente. Relativamente a algunos fármacos estudiados como, por ejemplo, la clozapina y la trazodona, se comprobó, en otros estudios, que están relacionados con caídas recurrentes, presentando OR de 7,67 (95% IC=1,81-8,74) y 5,25 (95% IC=1,15-4,90), respectivamente [7].

Este estudio tuvo algunas limitaciones, como el pequeño tamaño de la muestra utilizada, la utilización de otros fármacos inductores de caídas por parte de los pacientes como diuréticos, antihipertensivos, y β-bloqueantes, que pudieron agravar el riesgo de caída y modificar el efecto encontrado, algo no posible de comprobar con nuestra limitada muestra. Además, algunos pacientes tenían enfermedades neurodegenerativas que alteran el equilibrio como Parkinson o Alzheimer, y cardiopatías como arritmias y trastornos cardiovasculares, que también podían aumentar el riesgo de caídas. En este estudio piloto no se intervino en la selección de la medicación por los prescriptores ni se analizó su adecuación a indicaciones.

No obstante, el estudio tuvo también muchos puntos fuertes. En una fase inicial, permitió alertar a los profesionales sanitarios directamente implicados en la gestión de la medicación, para que tengan en cuenta que es posible realizar mejorías en la adecuación de la misma y, también, permitió identificar grupos farmacoterapéuticos en los que tanto médicos, enfermeros como farmacéuticos deben prestar especial atención para prevenir caídas. Los mecanismos comunicativos y las medidas a tomar se definirán en la metodología del futuro estudio.

En el futuro, se pretende prolongar el estudio en esta residencia y en otros centros sanitarios, en la medida que sea posible, con el objetivo de obtener una muestra de mayor dimensión. Además, se pretende también eliminar algunas variables de confusión (otras clases terapéuticas, comorbilidades y patologías asociadas) con el objetivo de centrar más el estudio y suprimir aquellos factores que desvíen el principal motivo de la investigación.

 

Para concluir, este estudio verificó que la mayoría de los residentes que constituían la muestra estuvo expuesta a psicofármacos y que la utilización concomitante de tres o más medicamentos de esta clase tuvo un riesgo de caídas dos veces superior que los que tomaron menos fármacos. A pesar de que los OR calculados no fueron estadísticamente significativos, este estudio permitió identificar grupos farmacoterapéuticos en los que los profesionales sanitarios (médicos, enfermeros y farmacéuticos) deben prestar más atención durante la revisión de la medicación en centros sanitarios como, por ejemplo, en residencias de ancianos.

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