Farm Comunitarios. 2022 Oct 21;14(4):5-17. doi: 10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).004.02

Plan de Intervención Comunitaria para el manejo de la EPOC estable: protocolo de coordinación asistencial y derivación entre farmacias comunitarias y centros de salud

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo (1). La EPOC, junto con las demás enfermedades respiratorias crónicas, son la tercera causa de mortalidad en el mundo (2). 

Se estima que la prevalencia de la EPOC en la población igual o mayor de 40 años en España es del 11,8 % (9,4 % en mujeres y 14,6 % en hombres), y que aumenta de manera progresiva con la edad, con una prevalencia de 26,1 % y 34,7 % en mujeres y hombres mayores de 80 años, respectivamente. Los datos reflejan una elevada variabilidad entre comunidades autónomas, desde un 7,1 % en Asturias a un 17,3 % en Cataluña (3). 

Aunque la EPOC no puede revertirse totalmente, es una enfermedad prevenible y tratable cuya evolución clínica puede modificarse con un diagnóstico temprano y un tratamiento óptimo adaptado al perfil del paciente.

La evidencia sigue mostrando que en el abordaje de la EPOC en España existen áreas de mejora muy importantes:

• La elevada y creciente tasa de infradiagnóstico en España. Mientras que hace más de diez años la tasa de infradiagnóstico de la EPOC en España era de un 73,1 % (4), los últimos datos epidemiológicos apuntan un 74,7 % (3). Esta tasa es similar a otros datos internacionales de los cinco continentes (5).

• La tasa elevada de infratratamiento, que se sitúa en un 54 % (4). 

• La baja adherencia al tratamiento. Se estima que el 50,5 % de los pacientes diagnosticados con EPOC en España no son adherentes al tratamiento (6).

• El uso incorrecto del dispositivo de inhalación por parte del paciente. Es clave formar a los pacientes y valorar sus limitaciones a la hora de seleccionar el inhalador (flujo inspiratorio, coordinación, etc.) (7).

• La falta de seguimiento del paciente con EPOC, especialmente durante la pandemia de COVID-19. En una encuesta realizada en España, el 64,2 % de los pacientes con EPOC refirió que su disnea había empeorado y el 81,3 % consideraba que la calidad de la asistencia sanitaria había decrecido durante la pandemia. Entre los profesionales sanitarios, solo el 30,6 % había realizado todas o la mayoría de las revisiones previstas en pacientes con EPOC entre septiembre y diciembre de 2020. Además, el 69,4 % consideraba que la farmacia es un lugar de apoyo de la atención sanitaria (8).

Por todo ello, deberían desarrollarse estrategias para conseguir una detección precoz y un manejo adecuado de la enfermedad. Los farmacéuticos comunitarios tienen una función de creciente importancia en el cuidado directo de los pacientes y pueden contribuir al cribado, diagnóstico y optimización del seguimiento de la EPOC estable (9). Pueden actuar en diversos puntos clave (10). Una es la prevención primaria, informando y aconsejando a la población con exposición al tabaquismo. Otra es la detección de casos con sospecha de EPOC a través del cribado oportunista, identificando a usuarios con tabaquismo y síntomas compatibles con la enfermedad, intentando favorecer el diagnóstico precoz. Por otra parte, el paciente con EPOC acude a su farmacia comunitaria para recoger medicación o por otros motivos. Entonces, el farmacéutico puede realizar una serie de intervenciones como ofrecer consejo breve y servicio de cesación, así como educación sanitaria, enseñar el manejo del dispositivo inhalado, chequear la técnica inhalatoria correcta y la adecuación del inhalador al paciente, detectar una falta de adherencia terapéutica o hacer un seguimiento de la enfermedad en cuanto a empeoramiento de la disnea y/o aparición de exacerbaciones (10). La intervención de farmacéuticos comunitarios puede mejorar los resultados en salud, incluyendo un aumento de la adherencia terapéutica (11) y una optimización del uso de los inhaladores, lo que se traduciría en un mejor control de la enfermedad (12).

El Plan de intervención comunitaria (PIC) para la EPOC es un proyecto para la coordinación entre farmacias comunitarias y centros de salud en áreas sanitarias de España para optimizar el manejo de esta enfermedad. Sus objetivos son los siguientes:

• Mejorar la atención (detectar la falta de adherencia, un empeoramiento de disnea y/o exacerbaciones, etc.) a los pacientes adultos diagnosticados de EPOC atendidos en farmacias comunitarias, así como reducir el infradiagnóstico de esta enfermedad a través del cribado oportunista de los usuarios en las farmacias comunitarias;

• Establecer un procedimiento normalizado de trabajo (PNT) para la coordinación y derivación de pacientes desde farmacia comunitaria a centros de salud.

El PIC incluye un plan de formación para una implementación exitosa del mismo y una breve encuesta a pacientes sobre el grado de satisfacción con la intervención. Este ar­tículo se centra en detallar la actuación de los profesionales de farmacia comunitaria y de centros de salud según el PNT establecido.

Procedimiento normalizado de trabajo (PNT)

El PNT es un documento cuyo objetivo es definir de manera detallada y coordinada el modo y la frecuencia de actuación de cada uno de los distintos profesionales sanitarios que participan en el proyecto, así como las herramientas de comunicación entre ellos, medios e instrumentos a utilizar, la documentación necesaria y los indicadores para la evaluación de la efectividad del proyecto. 

Este PNT ha sido desarrollado y consensuado por cuatro profesionales sanitarios, con representación de farmacia comunitaria, medicina de familia, neumología y enfermería de atención primaria, en colaboración y coordinación con la Dirección de Integración Asistencial y Dirección y Subdirección de Enfermería del área sanitaria correspondiente. Su versión definitiva se ha completado en septiembre de 2021. Este documento pretende ser un esquema general, que debería adaptarse a las peculiaridades y necesidades del entorno sanitario donde vaya a aplicarse. Para ello, se propone que se constituya un grupo multidisciplinar revisor del PNT, con la participación de representantes de farmacia comunitaria, neumología, medicina y enfermería de atención primaria, miembros del equipo de la Dirección/Gerencia del Área o Dirección de Asistencia Sanitaria de la Comunidad Autónoma, la Dirección de Integración (si existiese), la Dirección de Enfermería, farmacia de atención primaria y la Unidad de Calidad Asistencial de la organización sanitaria a la que pertenezca el centro de salud que participa en el proyecto. Se sugiere solicitar además la colaboración de miembros de la Dirección General de Farmacia correspondiente y representantes de las asociaciones de pacientes con EPOC.

Participantes

El PNT establece que en el proyecto piloto participarán los profesionales sanitarios, tanto de medicina como de enfermería de atención primaria, de los centros de salud que quieran adherirse a la iniciativa, así como los farmacéuticos comunitarios de las farmacias de su zona de influencia que accedan voluntariamente a colaborar.

Población diana

La intervención está dirigida a todos los pacientes que cumplan todos los siguientes criterios de inclusión:

• Ser fumadores o exfumadores, sean o no usuarios con inhaladores para el tratamiento de la EPOC.

• Pertenecer a un cupo de medicina de familia en los centros de salud participantes.

• Acceder a participar en el PIC y firmar la autorización correspondiente en la Hoja de Derivación (anexo 1).

Definiciones 

• Fumador/a: persona que responde afirmativamente a la pregunta “¿Usted fuma?”.

• Exfumador/a: persona que habiendo sido fumadora lleva, al menos, un año sin fumar.

• Fumador/a pasivo/a o involuntario/a: persona que respira humo ambiental de tabaco (13).

Actuación en la farmacia comunitaria

En la farmacia comunitaria, la actuación estará guiada por un algoritmo que recoge los pasos a seguir según el perfil y respuestas del paciente y los resultados de varios cuestionarios y pruebas (figura 1).

 

Flujograma de actuación en la farmacia
Figura 1 Flujograma de actuación en la farmacia



Previa solicitud de los permisos pertinentes, se deberían utilizar las versiones en español de los cuestionarios e instrumentos detallados a continuación.

• Test COPD-PS (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Population Screener, Cuestionario de cribado poblacional de la EPOC): instrumento validado de adecuadas propiedades psicométricas para su uso como herramienta de cribado de la EPOC en la población general mayor de 35 años (14).

• Test CAT (COPD Assessment Test, test de evaluación de la EPOC): cuestionario que mide el impacto que la EPOC está teniendo en el bienestar y vida diaria del paciente (15).

• TAI 10 (Test de Adhesión a los Inhaladores de 10 ítems): cuestionario dirigido a pacientes con EPOC o asma para identificar baja adhesión terapéutica al dispositivo inhalado, así como para establecer la intensidad de la adhesión (16).

• Lista de dispositivos de inhalación con los pasos a realizar con cada uno de los inhaladores disponibles (17), con el objetivo de detectar y corregir los errores críticos, para asegurar un uso correcto de los dispositivos. Se define como error crítico a aquel que puede influir en la cantidad de fármaco recibido y, por lo tanto, en los resultados (18).

• Escala mMRC (escala de disnea modificada del Medical Research Council): escala para determinar el grado de disnea de pacientes con EPOC (19). Disponible en:
https://www.avancesenrespiratorio.com/recursos_para_pacientes_na_escala_de_disnea.

• Test de cumplimiento terapéutico de Morisky-Green: test para conocer la conducta del paciente respecto al cumplimiento en la toma de medicación oral (20).

Desde las farmacias comunitarias también podrán llevarse a cabo otras acciones que se detallan a continuación. 

• Cribado de posible obstrucción al flujo aéreo (requerirá confirmación con espirometría forzada con prueba broncodilatadora) con el dispositivo portátil Vitalograph® COPD-6 (21–23) para medir FEV1, FEV6 y FEV1/FEV6, siempre que la situación epidemiológica lo permita y sujeto a disponibilidad en la farmacia.

• Evaluación de la técnica de inhalación requerida para el inhalador empleado por el paciente, mediante el dispositivo In-Check Dial®. Con este dispositivo, los profesionales sanitarios pueden formar a los pacientes sobre la técnica inspiratoria correcta, teniendo en cuenta la fuerza y la velocidad de flujo necesarias. De este modo, se conseguirá que los pacientes entiendan mejor el uso del inhalador y, al mismo tiempo, aumente el depósito pulmonar del medicamento inhalado. El dispositivo sirve también para detectar si el inhalador empleado es adecuado o no en función del flujo inspiratorio del paciente (24). Se dispone de tablas con los flujos inspirarios requeridos para cada tipo de inhalador (25).

• Registro del número de exacerbaciones por año. Para ello, se tendrá en cuenta la definición de exacerbación o síndrome de agudización de EPOC de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC 2021): empeoramiento agudo, mantenido y significativo de síntomas respiratorios (disnea, tos y cambios en el color o en el volumen del esputo) respecto a la situación basal en un paciente con diagnóstico previo de EPOC (26). Esta información se obtendrá del propio paciente o, cuando sea posible, de su médico de atención primaria por consulta telemática desde la farmacia.

• Consejo breve sobre el tabaquismo. Uso de un servicio profesional farmacéutico asistencial para ayudar a abandonar el hábito tabáquico si se dispone del mismo. 

• Material de educación sanitaria para pacientes. A continuación, se detallan algunos ejemplos: 

- Información sobre la EPOC para pacientes ¿Tienes EPOC?, un pequeño libro que enseña, de forma fácil e intuitiva, claves informativas sobre qué es la EPOC y cómo convivir con ella y tenerla controlada. El contenido ha sido cuidadosamente elaborado, en colaboración con la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (FENAER) (27).
Disponible en https://www.avancesenrespiratorio.com/arxius/imatgesbutlleti/P21-294-LibritoEPOC_v3-digital.pdf

- Consejos breves para el abordaje al tabaquismo con una infografía muy visual e intuitiva con consejos breves para dejar de fumar. La única medida demostrada que logra frenar el deterioro acelerado de la función pulmonar en la EPOC es el abandono del tabaquismo. El contenido ha sido realizado por expertos en técnicas para el cese tabáquico y en colaboración con la Asociación Española de Pacientes con EPOC (APEPOC) y la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (FENAER) (28).Disponible en
https://www.avancesenrespiratorio.com/arxius/imatgesbutlleti/P21-64_Tabaquismo_infografiaPACIENTE_v5-0(1).pdf

- Recomendaciones para el ejercicio físico. El ejercicio físico constituye una parte muy importante del tratamiento de los pacientes con EPOC, ya que se asocia con múltiples beneficios para la salud (mejora de la función pulmonar, fortalece la musculatura, disminuye la fatiga, beneficios psicológicos…). En la siguiente infografía se recogen los beneficios del ejercicio para las personas que sufren EPOC (en clave de motivación), así como las recomendaciones de ejercicios básicos adaptados a su condición. El contenido ha sido cuidadosamente elaborado por expertos y en colaboración con la Asociación Española de Pacientes con EPOC (APEPOC) y la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (FENAER) (29). Disponible en
https://www.avancesenrespiratorio.com/arxius/imatgesbutlleti/P21-64_EJERCICIO_infografiaPACIENTE_v4-0(1).pdf

- Recomendaciones sobre vacunación. Las personas que padecen EPOC tienen las vías aéreas afectadas y su respuesta inmunitaria disminuida. Por lo tanto, tienen mayor riesgo de contraer infecciones respiratorias como la gripe, que pueden ser graves y dar lugar a complicaciones. Por ello, la vacunación antigripal y antineumocócica son la mejor protección contra estas enfermedades. Los beneficios de la vacunación antigripal y de la vacunación antineumocócica, así como otras medidas de prevención importantes (lavado de manos, uso de mascarillas, etc.) se muestran en una infografía.  El contenido ha sido elaborado por expertos y en colaboración con la Asociación Española de Pacientes con EPOC (APEPOC) y la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (FENAER) (30).Disponible en
https://www.avancesenrespiratorio.com/arxius/imatgesbutlleti/P21-64_Vacunacion_infografiaPACIENTE_v3-0(1).pdf

- Cálculo de índice de masa corporal (IMC). 

• Revisión de los registros de dispensación electrónica de medicación para analizar la adhesión a la medicación. 

Acorde con el PNT, el farmacéutico comunitario derivará al centro de salud a todos los pacientes de la población diana que firmen el consentimiento informado y cumplan alguno de los criterios especificados en la Hoja de Derivación (anexo 1). Se deberá cumplimentar un formulario para cada paciente que sea remitido a su centro de atención primaria correspondiente. En el documento se recoge la autorización por parte del paciente, la identificación del mismo, datos de la farmacia y si se trata de un cribado de EPOC o de un seguimiento, así como el motivo de la derivación y las intervenciones realizadas. Se sugiere que cada formulario tenga dos copias y un número de registro; la primera copia será para al paciente, a fin de que la lleve a su centro de salud, mientras que la segunda se podrá archivar en la farmacia comunitaria. Se recomienda una doble identificación del paciente, registrando en el formulario el número de su tarjeta individual sanitaria (TIS) y las siglas de su nombre y apellidos. Una vez en el centro de salud, se llevarán a cabo una serie de acciones, variables según el perfil de paciente, por parte de médicos, profesionales de enfermería de atención primaria o ambos. Dichas acciones se detallan en el anexo 2, con la pertinente recogida de datos (anexo 3).

Si no es necesario remitir al paciente a su centro de salud, el farmacéutico comunitario cumplimentará una Hoja de Registro, un formulario donde se detallará la intervención realizada (educación sanitaria, consejo breve antitabaco u otras) (anexo 4).

Por último, se propone evaluar la efectividad de la intervención con unos indicadores preestablecidos recogidos desde el centro de salud: porcentaje de pacientes intervenidos que no son derivados al centro de salud; porcentaje y tipología de los pacientes derivados que acuden al centro de salud; porcentaje y tipología de pacientes derivados que no acuden; abordaje del tabaquismo; adherencia al tratamiento; resultados del TAI; número de exacerbaciones moderadas y graves de la EPOC y resultados del CAT 12 meses después de la visita inicial. En el  anexo 3 se detalla para cada indicador el cálculo, la periodicidad y la fuente de datos. Adicionalmente, se recomienda constituir un grupo de seguimiento, compuesto por los referentes de los centros de salud y de las farmacias comunitarias participantes, que se reúna de manera cuatrimestral para medir los indicadores y compartir información bidireccionalmente.

Plan formativo en EPOC

Para asegurar una óptima implementación del PNT, se recomienda realizar un plan de formación en EPOC a los farmacéuticos comunitarios que se deseen adherir a la iniciativa, en colaboración, por ejemplo, con el Colegio Oficial de Farmacéuticos (o en su caso, el Consejo General de COF) de la región. Puede constar de dos módulos/sesiones formativas: un primero donde se describan diversos aspectos generales de la EPOC (como por ejemplo, diagnóstico, tratamiento, educación sanitaria y evaluación del control de la EPOC), y un segundo donde se exponga de manera detallada el protocolo de actuación de la presente iniciativa (objetivos, participantes, población diana, actuación en la farmacia comunitaria, derivación de pacientes a centros de salud, actuación en el centro de salud, recogida de datos e indicadores para evaluar la efectividad de la intervención). Del mismo modo, se recomienda dar a conocer el segundo bloque de la formación a los profesionales sanitarios de los centros de salud adheridos de forma conjunta, contando con neumología de referencia en EPOC (si existe), medicina y enfermería de atención primaria, y farmacia comunitaria.

Encuesta a los pacientes sobre su grado de satisfacción con la intervención

Se dispone de numerosos instrumentos estandarizados para medir los PROM (patient-reported outcomes measures), basados en síntomas o en calidad de vida relacionada con la salud (31). A su vez, los PREM (patient-reported experience measures) son instrumentos para evaluar de manera objetiva la experiencia de los pacientes (32). Se recomienda diseñar una encuesta en la que se evalúen tres dominios de calidad asistencial: la efectividad (como síntomas y calidad de vida) y la seguridad (como mortalidad y complicaciones) del cuidado recibido y la experiencia que dicho cuidado ha supuesto para el paciente.

Conclusiones

El presente PIC para la EPOC se basa en promover la coordinación asistencial entre farmacéuticos comunitarios y profesionales sanitarios de los centros de salud para reducir el infradiagnóstico de la EPOC y optimizar el manejo de los pacientes diagnosticados. Su progresiva implementación en las distintas áreas sanitarias y/o comunidades autónomas podría mejorar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con EPOC en España, incluso de aquellos todavía sin diagnosticar. Los profesionales de farmacia comunitaria, con su posición tan cercana a los pacientes, desempeñarían una función esencial en el abordaje de estos pacientes, integrándose en el sistema de salud como un agente clave, al mismo tiempo que ofreciendo una herramienta de alto valor añadido a sus pacientes. 

Agradecimientos

Miembros de la Dirección de la OSI Bilbao-Basurto: Subdirector de Enfermería, Roberto Abad, y Subdirectora de Integración Asistencial, Miren Martínez Ayuso, por su coordinación y soporte desde la OSI Bilbao-Basurto.

Referencias bibliográficas

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