Mejora de la cobertura de vacunación frente a la gripe estacional desde la farmacia comunitaria: impacto de una intervención piloto

Introducción

La gripe es una infección respiratoria aguda de etiología vírica que, pese a su naturaleza benigna y autolimitada en general, supone una notable carga asistencial y económica para el sistema sanitario por la elevada morbilidad y mortalidad que provoca en individuos de riesgo (1). La vacunación antigripal anual es el modo más eficaz para prevenir la infección estacional en personas con elevadas probabilidades de sufrir complicaciones derivadas de la misma. Incluso se ha estimado que la vacunación sistemática de la población podría ser coste-efectiva en varios grupos de edad (2).

Para minimizar la limitación que supone la elevada capacidad de mutación del agente causal, la vacuna se reformula anualmente siguiendo las directrices del sistema mundial de vigilancia de la OMS (GISRS) en el que se integra el grupo español. Aunque se sabe que existe variabilidad en la efectividad de la vacuna, en función de la coincidencia entre sus cepas y las circulantes y de otros factores (3), se ha probado que la vacunación resulta muy eficaz en la prevención de complicaciones derivadas en pacientes de edad, en especial de hospitalizaciones y fallecimientos (4).

Las autoridades sanitarias emiten unas recomendaciones de vacunación anuales dirigidas a segmentos poblacionales denominados grupos de riesgo (GR), entre los que figuran mayores de 65 años, individuos que padecen determinadas patologías (enfermedades cardiovasculares y pulmonares, diabetes, etc.), personas que pueden actuar como transmisoras sobre individuos con alto riesgo de sufrir complicaciones, embarazadas y ciertos colectivos de profesionales, entre los que se incluyen los sanitarios. Las personas mayores de 65 años constituyen un GR de especial interés por su creciente número, particularidades fisiológicas de la edad avanzada, polimedicación, por sufrir un mayor número hospitalizaciones y porque suelen llevar asociado algún otro factor de riesgo debido a la concurrencia habitual de patologías crónicas (5).

En España las coberturas de vacunación antigripal son muy bajas para todos los GR: mientras que la cobertura de la población general ronda el 20  %, la de los mayores de 65 años ha descendido diez puntos porcentuales desde 2008 situándose la media estatal en torno al 55  % en 2016 (6). En este sentido, la Comisión de Salud Pública recomienda implantar estrategias encaminadas a incrementar la tasa de vacunación: se objetiva como deseable una tasa de vacunación igual o superior al 65  % en mayores de 65 años, así como incrementar el porcentaje de profesionales sanitarios que reciben anualmente la vacuna. Asimismo, se considera prioritario valorar la cobertura de vacunación en personas susceptibles de sufrir complicaciones por presentar condiciones clínicas especiales, independientemente de su edad. En estos casos, resulta fundamental aprovechar cualquier contacto del individuo con el sistema sanitario para administrar la vacuna (7) o para establecer su recomendación.

La farmacia comunitaria (FC) es un establecimiento sanitario que, por sus particularidades de accesibilidad y cercanía, constituye un pilar básico en la educación de la población en el ámbito de la salud pública. Por lo tanto, el desarrollo de acciones y estrategias específicamente orientadas a la prevención podría constituir una herramienta valiosa para incrementar las tasas de vacunación en individuos de riesgo seleccionados. En este sentido, es evidente que el farmacéutico comunitario, como profesional sanitario, goza de una posición privilegiada para detectar y educar a los pacientes de riesgo no vacunados frente a la infección estacional por el virus de la gripe. Pese a ello, apenas existen antecedentes de estudios que traten de valorar dicha posibilidad.

Los objetivos del trabajo son: 1) comprobar si la intervención farmacéutica (IF) directa puede incrementar la cobertura de vacunación y 2) identificar las variables que pueden influir sobre  la tasa de vacunación de determinados GR.

Material y métodos

Estudio cuasiexperimental pre-post intervención sin grupo control desarrollado entre octubre de 2017 y marzo de 2019 en una farmacia rural con una medida basal antes de la IF en octubre de 2017 y dos posteriores a la misma en marzo de 2018 y marzo de 2019. El proceso se esquematiza en la figura 1. La población estudiada es el conjunto de pacientes que acuden a la farmacia, siendo criterio de inclusión pertenecer a uno de los siguientes GR: mayores de 65 años (M), pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones por patologías concomitantes (C) o cualquier individuo (sanitario, cuidador, familiar conviviente, etc.) que pueda transmitir la gripe a pacientes del grupo de riesgo C (T). Quedan excluidos menores de 18 años y mujeres embarazadas.

Previa firma de un documento de consentimiento informado, se concierta una cita para la primera entrevista durante el mes de octubre de 2017. Si es un cuidador quien acude a la farmacia, se le facilita la información necesaria y el documento de consentimiento que debe devolver firmado en caso de que el paciente decida participar en el estudio, tras lo que se concierta la cita. En la primera visita se registran, mediante cuestionario ad hoc (anexo 1), las siguientes variables: edad, sexo, GR al que pertenece (M, C o T), historial de vacunación en la campaña previa aportado por el paciente (campaña 2016/2017, vacunación pre IF), grado de conocimiento de la infección por virus de la gripe y del proceso de vacunación (anexo 2), incapacidad, problemas de salud (PS) y número de medicamentos crónicos. La IF consiste en una entrevista personal estructurada de unos doce minutos de duración donde se facilita información oral y escrita, utilizando como base el material diseñado para las campañas de vacunación por los Colegios Oficiales, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) y por SEFAC, relativa a beneficios, indicaciones y precauciones de la vacunación antigripal, según los conocimientos previos del paciente. Si resulta procedente, se recomienda al paciente la vacunación y se le deriva al consultorio médico local.

Una vez finalizada la campaña de vacunación estacional 2017/2018, se cita a los pacientes para una segunda entrevista, que tiene lugar durante el mes de marzo de 2018 donde se registran dos variables: vacunación post IF (campaña 17/18) y reacciones adversas a la vacuna, si es el caso, y su tipo. Finalmente, tras la campaña 2018/2019, los pacientes son convocados a una última entrevista donde se registran las mismas variables reseñadas con anterioridad. 

Los datos fueron recogidos por el farmacéutico y plasmados en el cuestionario de acuerdo con las respuestas de los pacientes durante las entrevistas personales. Los conocimientos previos sobre la vacunación se valoran por medio de cinco preguntas basadas en la propuesta de intervención del farmacéutico (8) anexa al informe técnico de la campaña de vacunación de la gripe estacional de 2017 del CGCOF (9) que se emite de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (10). Se pretende determinar si el paciente conoce información tan básica como si pertenece a algún grupo de riesgo o como las medidas higiénicas para evitar la transmisión del virus, algo que hoy resulta tan evidente. Las preguntas están recogidas en el anexo 2.

Se consideró que el encuestado disponía de información suficiente cuando contestó correctamente al menos a tres de las cinco cuestiones. 

La muestra para el estudio de intervención necesaria para detectar cambios del 20  % en la cobertura de vacunación, suponiendo una cobertura preintervención del 55  % (6) y postintervencion del 75  %, se estimó en 72 pacientes, para un nivel de confianza del 95  % y potencia estadística del 80  %.

El análisis estadístico de los datos obtenidos se realiza con SPSS® 22.0. Las variables cuantitativas son descritas con medias aritméticas y desviaciones standard y las variables cualitativas con frecuencias y porcentajes. Los intervalos de confianza se calculan al 95  %. La existencia de asociaciones estadísticas entre variables se analizó con el test de Mc Nemar para muestras apareadas. Se considera que existe significación estadística cuando p< 0,05.

Resultados

Tras entrevistar a 87 pacientes, se incluyen en el estudio a 83 de los cuales se pierden 9 durante el desarrollo del mismo, obteniendo finalmente un total de 74 entrevistas completas. El 58  % de los participantes fueron mujeres frente a un 42  % de hombres. La edad estaba comprendida entre 33 y 90 años.

Por lo que se refiere a las patologías presentes, se calculó una media cercana a 3 PS (2,9 DE 1,6) y de 4,5 DE 2,6 medicamentos por paciente. Los PS más prevalentes fueron diabetes (51  %), enfermedad cardiovascular incluyendo hipertensión (35  %), enfermedad pulmonar (25  %) y deterioro cognitivo (14  %). En cuanto a la distribución por grupo de riesgo, el 46  % de la población puede actuar como transmisor (T), el 66  % tiene alguna patología de riesgo asociada (C) y el 73  % resultó ser mayor de 65 años (M) (edad media 71,5 DE 11,5; mediana = 75). Los porcentajes están calculados asumiendo que un mismo paciente puede pertenecer a más de un GR, lo que sucede en uno de cada tres individuos. La tabla 1 resume las variables demográficas y clínicas de la muestra.

La tasa de vacunación total pre IF fue del 58  % (43 individuos). Se identifican un total 31 pacientes de riesgo sin historial de vacunación (42  % del total de entrevistas) que son derivados al consultorio mé­dico. 

La tasa de vacunación post IF total fue del 74  % (55 individuos) en la campaña 17/18 y del 66  % (49 individuos) en la campaña 18/19 (figura 2). 12 de los individuos de riesgo sin historia de vacunación recibieron la vacuna en la temporada 17/18. De ellos, 6 la recibieron también en la siguiente campaña. Los porcentajes desglosados por GR en cada una de las campañas se muestran en la tabla 2: en ambas campañas el mayor incremento en la vacunación se consiguió en los pacientes del grupo T (20  %), seguidos de los del grupo C (17  %) y M (10  %).   

 

 

 

 

La cobertura pre y post intervención desglosada por PS se detalla en la tabla 3.

La cobertura preintervención en estos grupos siempre fue superior a la global (58  %). Posteriormente, destaca el impacto de la campaña sobre los pacientes con patología respiratoria (incremento del 16  %) y cardiovascular (incremento del 14  %).

El grado de conocimiento del proceso de vacunación fue muy bajo: se estima que únicamente el 42  % de las pacientes disponían de información suficiente del proceso. Solo el 54  % de los pacientes era conocedor de que pertenecía a un GR y, por lo tanto, de la recomendación de recibir la vacuna. El porcentaje se redujo al 23  % en cuanto al conocimiento de medidas higiénicas para evitar el contagio y al 12  % en relación al conocimiento de contraindicaciones y reacciones adversas.

La cobertura de vacunación previa a la IF dentro del grupo con conocimiento suficiente del proceso resultó mayor que el de la muestra total (figura 3). 

 

Todos los pacientes incapacitados (8  %) recibieron la vacuna en su domicilio, incluyendo 6 pacientes sin historial de vacunación anterior.

La cobertura de vacunación se relaciona con el grado de conocimiento del proceso (p=0,00), con la existencia de historia de vacunación previa (p=0,00), probabilidad de complicaciones (p=0,00), edad igual o superior a 65 años (p=0,02) y variables estadísticamente dependientes de ésta (PS (p=0,03) y número de medicamentos (p=0,04). No se encuentra asociación estadística con las variables sexo, posibilidad de transmisión y presencia de reacciones adversas (tabla 4).

 

Discusión

La vacunación antigripal, pese a ser coste-efectiva, está disminuyendo en nuestro entorno desde la campaña 07/08 cuando se alcanzó un máximo (6, 11). Se estima que una apropiada vacunación estacional evitaría más de la mitad de hospitalizaciones y hasta el 80  % de los fallecimientos. El uso generalizado de vacunas adyuvadas y/o tetravalentes podrían reportar beneficios extra para ciertos GR, además de resultar igualmente rentable al sistema (12).  

Hay disponible abundante literatura donde se pone de manifiesto que diversas intervenciones en el ámbito de la atención primaria, la mayoría de ellas de simple implementación, consiguen incrementar la cobertura de vacunación sobre la población en general o específicamente sobre algunos GR (13). La implicación de la FC en el objetivo de incrementar las tasas de vacunación parece una estrategia interesante: primero, porque son escasos los estudios existentes en la literatura que valoren las intervenciones del farmacéutico en este sentido desde la FC y segundo, porque se trataría en todo caso de diseños experimentales simples y de fácil realización con el objetivo de constatar la efectividad y viabilidad de proyectos de mayor envergadura. 

Puesto que es un hecho conocido que la mayoría de la población no tiene intención de recibir la vacuna al inicio de la campaña (14), se diseñó una intervención pre-post basada en la concienciación y educación de los pacientes (15) que ha tenido como resultado un aumento en las tasas de vacunación de todos los GR seleccionados. 

Respecto a la cobertura de vacunación global preintervención registrada (58  %), las particularidades demográficas de la población estudiada (tabla 1) así como la inclusión en el estudio únicamente de individuos que pertenecen a ciertos grupos de riesgo desaconsejan la comparación con tasas para la población española en general, la cual disminuye dramáticamente en grupos de edad menores (16).

Centrándonos en los GR seleccionados, las tasas de vacunación preintervención registradas son compatibles con las publicadas a nivel regional (16/17: 57,5  %, 17/18: 56,2  %) y nacional (16/17: 55,5  % 17/18: 55,7  %) para individuos mayores de 65 años (6). Más complicado resulta comparar tasas publicadas para los otros dos GR estudiados, ya que los datos disponibles en la literatura al respecto son muy escasos. Se ha estimado que la tasa de vacunación de individuos con patologías de riesgo se sitúa en el 50  % en el ámbito europeo, aunque no se dispone de datos específicos de nuestro país (11). Estudios previos, algunos desarrollados en la FC española, han mostrado tasas del mismo orden, aunque considerando únicamente como grupo diana a los pacientes con patología respiratoria (17,18). Nuestra tasa preintervención para el grupo C, que engloba a todos los pacientes con patología de riesgo, es algo superior a estos valores (64  %). Los datos referentes a pacientes con patología respiratoria (tabla 3) muestran la misma tendencia con coberturas pre y post intervención del 61  % y 76  %, respectivamente.

Estudios desarrollados en la consulta de atención farmacéutica hospitalaria (19) también estiman tasas muy cercanas para ciertos grupos de riesgo (enfermedad hepática y pacientes oncológicos, por ejemplo), aunque los datos de cobertura individualizados arrojan resultados heterogéneos. Este hecho podría estar relacionado con la posibilidad de que un mismo paciente pueda pertenecer a más de un GR. Del mismo modo, las características poblacionales hacen que un elevado porcentaje de nuestra muestra (cerca del 50  % de los encuestados) puedan ser incluidos en el grupo T.

El aumento de la cobertura post intervención, referido siempre a porcentajes en GR, hasta el 74  % durante la campaña 17/18 supone un incremento próximo al 30  % de la cobertura preintervención. De la misma manera, una tasa global post intervención del 66  % en la campaña 18/19 supone un incremento del 14  %, acercándose en ambos casos a los niveles objetivo propuesto por la Unión Europea o la OMS (20, 21).

Porcentualmente, el aumento de las tasas de vacunación fue mayor en individuos del grupo C y T, extremo que podría tener relevancia, en especial en comunidades cerradas o con características poblacionales definidas donde las medidas profilácticas del contagio son de notable importancia. Los incrementos de las tasas son comparables a los encontrados en la literatura para intervenciones similares en el ámbito farmacéutico (18).

Las tasas de vacunación de todos los GR disminuyen, por término medio, un 50  % en la temporada 18/19, donde no existió entrevista previa al inicio de la campaña. El mencionado descenso apunta a la importancia del momento en el que se produce la IF (que tuvo lugar al inicio de la campaña 17/18, pero que no se repitió al inicio de la 18/19), independientemente del conocimiento que el paciente tenga del proceso. Son numerosos los trabajos que apuntan en esta misma dirección, donde se pone de manifiesto la utilidad de diversos sistemas recordatorios, personalizados o no, y estrategias encaminadas a ligar la vacunación a cualquier contacto con un agente del sistema sanitario, las cuales suelen llevar aparejado un incremento de las tasas (13). 

Resulta llamativo que un elevado porcentaje de los pacientes entrevistados desconocían pertenecer a un GR y, por lo tanto, no eran conscientes de la recomendación de vacunación, y que la mayoría de ellos no habían sido vacunados en campañas anteriores. La IF y la derivación al consultorio médico supuso la vacunación en la campaña 17/18 de un 40  % de los pacientes sin historia previa de cobertura. Como consideración adicional, indicar que la mitad de dichas vacunas fueron administradas por el profesional de enfermería en visitas domiciliarias a pacientes incapacitados, lo que contribuye de manera decisiva a este excelente dato.

También destaca el bajo grado de conocimiento de los pacientes del proceso de vacunación: se estima que sólo un 42  % dispone de información suficiente. Este hecho también se plasma en otros estudios realizados en nuestro ámbito (por ejemplo, 43  % en (18)), lo que nos hace pensar en la limitada efectividad de las campañas de vacunación antigripal que se repiten todos los años. Además, en nuestro estudio el grado de conocimiento y la historia de vacunación previa parecen estar relacionados con la tasa de cobertura. Se hace necesario impulsar campañas de información de la vacunación frente a la gripe que tengan mayor impacto y en las que el farmacéutico comunitario podría tomar parte activa. Además del grado de conocimiento, otras variables que se relacionan estadísticamente con la vacunación son la existencia de historia de vacunación previa y edad (tabla 4).

Por otro lado, dentro de la tendencia actual a aprovechar la accesibilidad y el contacto de la población con las farmacias comunitarias, se están desarrollando con éxito algunas iniciativas en varios países, algunos de ellos en nuestro entorno cercano (22, 23), en las que el farmacéutico colabora activamente en la administración de las vacunas a la población y/o en la supervisión y seguimiento del proceso. Pese a las ventajas que ofrece el sistema desde el punto de vista de la Administración y de la población en general, no es menos cierto que su adaptación a nuestro país implica superar problemas logísticos e incluso el desarrollo de cambios normativos que dilatarían excesivamente el proceso en el tiempo. Por eso, una intervención educativa de envergadura a la par que sencilla y rápida de implementar es una alternativa interesante como paso previo a cambios más sustanciales.

Una de las limitaciones del presente trabajo es el hecho de que los participantes se seleccionan de entre los pacientes que visitan la FC al inicio de la campaña de vacunación estacional y pueden tener una motivación extra para recibir la vacuna. De cualquier modo, hemos comprobado que las tasas de vacunación preintervención calculadas son comparables a las reportadas en estadísticas anuales y literatura existentes.

Además, la historia vacunal previa es comunicada por el propio paciente, puesto que en la FC no se dispone de acceso a la historia clínica ni a otro tipo de datos complementarios que permitan esta constatación. Ambos extremos pueden ser el origen de la sobreestimación de las tasas medidas, aunque se sabe que es habitual una elevada concordancia con los datos del historial médico. Finalmente, hay que considerar el sesgo propio del tipo de estudio, diseño pre-post sin grupo control. En este caso puede tener lugar tanto la sobreestimación como la subestimación de coberturas, al no eliminar posibles contribuciones de variables no controladas.

Como conclusión, nuestros resultados muestran que una sencilla intervención del FC sobre los pacientes pertenecientes a los GR seleccionados ha conseguido aumentar la cobertura de vacunación en dos campañas consecutivas hasta porcentajes cercanos a los recomendados por las autoridades sanitarias. Existiría una asociación entre la tasa de vacunación e historia de vacunación previa, grado de conocimiento del proceso y tener una edad superior a 65 años.

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