Importancia del servicio de conciliación de la medicación en la farmacia comunitaria

Presentación del caso

Paciente varón, 76 años, vive solo, fumador, presenta un diagnóstico de insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular izquierda moderada y fibrilación auricular persistente, ateromatosis calcificada de arterias coronarias, hiperuricemia y artritis reumatoide. En diciembre de 2019 tuvo un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. En junio de 2020 sufrió un tromboembolismo pulmonar junto con una neumonía con derrame pleural. Durante varios meses requirió diferentes ingresos hospitalarios por descontrol de la enfermedad y falta de adherencia terapéutica. Tras el último ingreso, en marzo de 2021, acudió a un centro de día para así poder tomar de manera correcta su tratamiento, puesto que presentaba dificultades cognitivas para seguir la pauta. Tras un mes de estancia en el centro decidió no acudir más; sin embargo, aceptó que desde la farmacia comunitaria se le realizara un sistema personalizado de dosificación o reacondicionamiento (SPD). El paciente acude cada viernes a retirar su blíster con la medicación semanal y no ha presentado más ingresos desde entonces. 

A principios de junio, acudió a la farmacia y comentó que había estado en el hospital porque “se ahogaba y que le habían cambiado la medicación”. En el informe elaborado por medicina interna figuraba que el paciente estaba con triple terapia farmacológica (doble antiagregación y anticoagulación) y se procedía a retirar el apixaban de 5 mg. En la tabla 1 se recogen los tratamientos previos y posteriores al paso asistencial. 

Estudio y evaluación

El servicio de conciliación es la comparación sistematizada y protocolizada de la medicación antes y después de pasar por un nivel asistencial, cuyo objetivo es garantizar que se están recibiendo los medicamentos necesarios que se tomaban previamente por una vía correcta y a una dosis y frecuencia adecuadas. El SPD es un servicio ofrecido en las farmacias comunitarias, cuya función es mejorar la adherencia terapéutica y reducir errores farmacoterapéuticos. Para ello se realizan revisiones de la medicación siendo, por tanto, un servicio superior al de conciliación. 

Al conciliar el tratamiento del paciente comparando el informe de alta con la medicación habitual se observa la no existencia de medicaciones necesarias que se han suprimido y otras innecesarias que se han mantenido. La triple terapia está indicada cuando un paciente ha sufrido un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, se ha sometido una intervención coronaria percutánea o cirugía valvular, con una duración máxima de 12 meses (1). Al ser un paciente con fibrilación auricular no controlada asociada a factores de riesgo como la edad (mayor de 74 años), insuficiencia cardiaca y eventos cardiovasculares previos, es necesario administrar un anticoagulante como prevención secundaria. Teniendo en cuenta las enfermedades concomitantes, sus características personales y las condiciones sociales en que se encuentra, lo ideal es un anticoagulante que no requiriera constantes controles, cambios de dosificación y tenga pocas interacciones, por lo que quedan descartados los inhibidores de la acción de la vitamina K (2). En el segundo informe tampoco aparece la hidroxicloroquina, por lo que la artritis reumatoide quedaría sin tratamiento, al igual que sucede con la amiodarona y la arritmia. 

Respecto a los broncodilatadores, a pesar de no padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el paciente es fumador sin perspectiva de dejarlo y con bronquitis crónica, además refiere disnea con leves esfuerzos, por lo que se convierten en medicamentos necesarios. En el caso de la insuficiencia cardiaca en ambas pautas quedaría cubierta, puesto que en las dos aparece un betabloqueante junto con un inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina en la pauta habitual, y con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina tras el paso asistencial (3).

Tabla 1. Medicación habitual del paciente desde marzo 2021

mg: miligramos;  mcg: microgramos.

Tabla 2. Medicación recogida en el informe de alta de medicina interna (junio 2021)

AAS: ácido acetilsalicílico; mg: miligramos.

Intervención

Cuando el paciente acudió a la farmacia con el informe de alta hospitalaria, se procedió a consultar su receta electrónica. Al observar que se había retirado el apixaban se detectó que había ocurrido algún tipo de error. A continuación, se concilió el tratamiento farmacológico habitual con el nuevo prescrito. En ese instante se confirmó que se había producido una discrepancia no justificada y que requería aclaración. 

Dado que la amiodarona y el olodaterol se deben conciliar en menos de 24 horas, según la guía de conciliación de los medicamentos en servicios de urgencias (4), se llamó de inmediato al hospital, pidiendo comunicarse con el servicio de medicina interna. En cuanto se logró establecer contacto con la médica responsable se le explicó que había ocurrido una discrepancia con la medicación habitual y que requería su aclaración. La facultativa responsable agradeció la labor realizada por la farmacia comunitaria y volvió a pautar el tratamiento previo al ingreso. 

Resultados

El error de conciliación o discrepancia no intencionada fue producido por la ausencia de un registro adecuado y actualizado de la información del paciente, en cuanto se le explicó a la médica volvió a pautar su tratamiento habitual y actualizó los datos del paciente. 

Para evaluar el impacto de la intervención se usó la herramienta CLEO (5) (CLinical, Economic and Organisational) obteniendo como resultado en el apartado clínico un 3C o mayor, ya que se evitó una estancia hospitalaria. Un impacto económico de –1E o aumento del coste, porque se volvieron a añadir los medicamentos. Por último, la sección de organización se evaluó con un 1O o positivo por la mejora en la seguridad del paciente. 

Conclusiones

En este caso el error de conciliación pudo detectarse porque la farmacia estaba en posesión de la historia clínica y farmacológica del paciente. Teniendo en cuenta que se trataba de omisiones de medicamentos, lo más probable es que nadie se hubiera dado cuenta hasta un nuevo ingreso. Según los resultados obtenidos en la prueba CLEO, resultó ser una intervención de alta relevancia clínica y organizativa. 

A pesar de que el farmacéutico comunitario posee la capacidad para desarrollar el servicio de conciliación, tiene una posición privilegiada y una visión global del paciente por ser el último en contacto con el mismo antes de la administración del medicamento, la mayoría de los estudios se han centrado en farmacia hospitalaria, impidiendo el desarrollo de un servicio estandarizado en las farmacias. No obstante, cada vez se realizan más ensayos a nivel comunitario, prueba de ello es el estudio Concilia Medicamentos 2 (6), cuyos resultados se expusieron este mismo año. 

Como se ha demostrado en este caso, es relativamente sencillo que los errores en la prescripción pasen desapercibidos al sistema; en especial cuando se trata de pacientes mayores, polimedicados y solos. Esto pone de manifiesto la necesidad de implementar un servicio de conciliación protocolizado y registrado en la farmacia comunitaria. 

Agradecimientos

Debo agradecer a los profesores de la asignatura de Prácticas de la Universidad San Jorge por ayudarme a presentar la publicación de este caso, en especial a Loreto Sáez-Benito Suescún por darme las indicaciones para redactar el texto correctamente, revisarlo y facilitarme el apoyo necesario. 

Referencias bibliográficas

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Rev Esp Cardiol. 2021;74(5):437.e1-437.e116. doi:10.1016/j.recesp.2020.10.022

2. López-Sendón J, Merino JL. Mal control de la anticoagulación en la fibrilación auricular. ¿Hasta cuándo? [Internet]. Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):740-2. doi:10.1016/j.recesp.2015.06.010 

3. Manual MSD versión para profesionales [Internet] Rahway, NJ, USA Falk S Fármacos para la Insuficiencia Cardíaca - Trastornos cardiovasculares [Actualizado 11/2020; acceso 26/10/2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/insuficiencia-card%C3%ADaca/f%C3%A1rmacos-para-la-insuficiencia-card%C3%ADaca 

4. ASHP Guidelines on Emergency Medicine pharmacist services [Internet]. Gruposdetrabajo.sefh.es. 2011 [consultado el 27 de octubre de 2021]. Disponible en: https://gruposdetrabajo.sefh.es/redfaster/documentos/ASHP-guidelines-on-emergency-medicine-pharmacist-services.pdf

5. Vo HT, Charpiat B, Chanoine S. On behalf of the Working Group “Valorization of Pharmacist Interventions” of the French Society of Clinical Pharmacy, et al CLEO: a multidimensional tool to assess clinical, economic, and organisational impacts of pharmacists’ interventions. Eur J Hosp Pharm. 2021;28:193-200. doi:10.1136/ejhpharm-2020- 002642

6. Proyecto Concilia Medicamentos 2 [Internet]. Farmaceuticos.com. 2021 [consultado el 25 de septiembre 2021]. Disponible en: https://www.farmaceuticos.com/farmaceuticos/farmacia/farmacia-asistencial/proyectos-de-investigacion/proyecto-concilia-medicamentos-2/

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