Farmacéuticos Comunitarios. 4(Suplemento 1)

Farmacogenética: hacia el tratamiento eficaz, seguro y personalizado

Sabater Tobella J.
Sabater J. Farmacogenética: hacia el tratamiento eficaz, seguro y personalizado . Farmacéuticos Comunitarios. 4(Suplemento 1)
Resumen: 

EL PROBLEMA
El arsenal terapéutico del que disponemos en la actualidad es muy amplio y va incrementándose con medicamentos cada vez más selectivos para determinadas dianas terapéuticas. En las monografías de los medicamentos se reportan los efectos adversos más frecuentes que se han observado, con el fin de tenerlos en cuenta por si se presentaran a lo largo del tratamiento. Pero hay un problema importante y es que con el aumento del número de fármacos también aumentan las reacciones adversas ocasionadas por interacciones entre medicamentos. Un informe del CDC-USA del 7 de noviembre de 2011 comunicaba que en el año 2010 se produjeron en Estados Unidos 700.000 ingresos en urgencias por reacciones adversas a los medicamentos; de ellos 120.000 requirieron hospitalización y el coste para los sistemas de salud fue de 3.500 millones de dólares y se comentaba que más del 50 por ciento podía haberse evitado aplicando conocimientos de interacciones de fármacos y farmacogenética. Resultados del mismo orden están publicados en otros países. Extrapolado a España, por ratio de población, equivale a 90.000 ingresos en urgencias y el coste de unos 500 millones de dólares. También se acepta en Estados Unidos que al año se producen unas 100.000 muertes por reacciones adversas a los medicamentos. Extrapolando a España, por población, nos situaríamos en la cifra de unas 15.000 muertes al año; conviene recordar que en el año 2009 en España se produjeron 826 muertes por accidente laboral, 2.600 por accidentes de tránsito y 1.250 por sida. Hay en España muy poca gente que se haya dedicado a evaluar estos datos, pues nunca gusta buscar cosas negativas, pero hay algunas aproximaciones serias basadas en estudios en algunos hospitales que, extrapolados al total del país, no se alejan demasiado de las cifras antes mencionadas. Los éxitos terapéuticos son muchos, y nuestro arsenal terapéutico cada día es mejor, y la polimedicación va en aumento, sobre todo en tercera edad. Pero tenemos un grave problema que no se aborda con la seriedad científica y la objetividad que se merece y es el problema de las reacciones adversas por interacciones de medicamentos.
LAS SOLUCIONES
Muchas interacciones entre medicamentos se conocen desde hace tiempo y han sido detectadas y establecidas a través de datos clínicos. En general suelen reportarse en las fichas de los medicamentos y en los vademécums. Pregunto: ¿Lo tienen en cuenta los médicos al prescribir? En general, no. Es imposible recordar las miles de interacciones de los miles de principios activos. De acuerdo que los médicos suelen prescribir un grupo reducido de fármacos con los que suelen tener experiencia, pero en general no se pregunta al paciente qué medicamentos está ya tomando por prescripción de otros médicos o por automedicación. Por otro lado, están las interacciones de los medicamentos con determinados complementos nutricionales y hábitos de vida, que no solo no se suelen preguntar, sino que es un tema aún más desconocido. La solución: preguntar al paciente toda la medicación que ya toma, añadir la que se va a prescribir y consultar en una base de datos de interacciones de medicamentos. ¿La utilizan los médicos?, pues, en general, no. Motivos: desconocimiento y, además, que hay reseñadas tantas interacciones que al final no hacen caso de ninguna. Hay mucha información, pero poca concreción práctica y en la consulta, con el paciente delante, “no se tiene tiempo” para estas búsquedas. La mayoría de farmacias comunitarias cuenta en su sistema informático con una base de datos de interacciones de medicamentos y pueden detectar lo que en aquel momento se va a entregar al paciente, pero se desconoce todo lo que ya está tomando. Se sigue con el problema.
FARMACOGENÉTICA:
NUEVA HERRAMIENTA La farmacogenética es la ciencia que estudia las acciones e interacciones entre los fármacos en cada persona a nivel individual, en función de su genoma. El objetivo último es prevenir la toxicidad y/o ineficacia terapéutica de una terapia farmacológica o, dicho de otro modo, optimizar al máximo el cociente beneficio/riesgo de un tratamiento. Como indica su nombre, la farmacogenética es la conjunción de farmacología y genética, es la aplicación de la genética a la predicción del metabolismo que los fármacos van a experimentar según los polimorfismos genéticos de cada persona. Es el paradigma de: “El fármaco adecuado, a la dosis correcta, para cada paciente según sus genes y en armonía con el conjunto de la medicación”. Cuando leemos las monografías de la mayoría de fármacos siempre hay un apartado de efectos adversos que suele decir, por ejemplo: “A un 5 por ciento de la población le produce efectos secundarios como vértigos y mareos y a un 10 por ciento puede producir hipotensión”. En términos farmacogenéticos esta frase debería modificarse de forma que dijera: “Al 5 por ciento de personas que tienen el polimorfismo genético A del gen B le producirá vértigos y mareos y al 10 por ciento de la población que tienen el polimorfismo X del gen Y, le puede producir hipotensión”. Ya existen las condiciones técnicas para hacer esto de forma asistencial para muchos principios activos, pero no se hace. La FDA tiene publicado, y va actualizando periódicamente, la lista de principios activos que en sus folletos deben incluir los marcadores farmacogenéticos que deberían realizarse al paciente para una correcta prescripción (Table of Pharmacogenomic Biomarkers in Drug Labels) y afecta ya a 115 principios activos, que pueden ser 500-600 medicamentos en el mercado. No obliga a que se determinen en el paciente (en unos 20-25 sí que obliga), pero obliga a decir que deberían hacerse, lo que casi obliga, pues ante reacciones adversas graves, si es por un problema farmacogenético y no se han realizado los marcadores, puede haber responsabilidades legales. La pregunta es: ¿Por qué no se hace en España? Probablemente por desconocimiento tanto del problema como de que ya se puede aplicar la farmacogenética en medicina asistencial. La realidad, por desgracia, es que hay dos factores principales que dificultan su aplicación: el primero, una forma miope por parte de algunos laboratorios, que creen que poner en sus folletos en España lo que la FDA ya obliga a hacer en Estados Unidos les limitaría las ventas de algunos de sus medicamentos; y, el segundo, el poco interés de la mayoría de médicos, porque les obliga a actualizar conocimientos de farmacología y de genética, y no tienen tiempo, o voluntad, para hacerlo. La consecuencia es que estos beneficios de la ciencia para una terapéutica personalizada no llegan al paciente.
CONCLUSIÓN
En la conferencia se expondrán con detalle estos datos y conceptos así como ejemplos muy demostrativos de fármacos de gran consumo. La reflexión final es: ¿No tendría que ser el farmacéutico un protagonista importante en la implantación de la farmacogenética?