Estudio de los factores de riesgo de deterioro cognitivo en el medio rural: metodología y pilotaje desde la farmacia comunitaria

INTRODUCCIÓN

El deterioro cognitivo (DC) es una etapa intermedia entre la disminución fisiológica de las capacidades cognitivas asociadas al envejecimiento y su deterioro más grave, característico de la demencia. Sus manifestaciones se presentan en un grado superior al propio de la edad o del nivel cultural del individuo, pero carecen de la gravedad suficiente como para ser consideradas demencia al no afectar significativamente a las actividades de la vida diaria ni resultar socialmente incapacitantes. Por este motivo el DC marca la línea que permite diferenciar entre el envejecimiento saludable (EvS) y la aparición de enfermedades neurodegenerativas (1). Aunque la separación entre ambas situaciones suele ser difusa y el DC no siempre progresa a estados de demencia, el riesgo de evolución es mayor en individuos que lo presentan y su diagnóstico temprano por medio de cribados podría suponer evidentes beneficios, habida cuenta de que no existen en la actualidad tratamientos farmacológicos efectivos.

En el año 2019 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó sus pautas para la reducción del riesgo de DC y demencia (2). En ellas, se describen factores de riesgo (FR) implicados en su desarrollo. Dichos factores se pueden distribuir en cuatro grupos: factores sociodemográficos, patologías y tratamientos farmacológicos, estilo de vida, y factores psicosociales. Esta información se resume en la tabla 1. 

 

Tabla 1. Principales factores de riesgo relacionados con el deterioro cognitivo

 

Entre todos los factores de riesgo descritos, la edad es el más determinante para el incremento de la prevalencia de DC (3). El envejecimiento es un proceso fisiológico, inevitable e irreversible en el cual se experimenta un declive físico, psicológico y social. Cabe destacar que, pese a ser la edad un FR no modificable, el curso del envejecimiento es lo suficientemente plástico como para permitir intervenciones orientadas a desacoplarlo de la enfermedad. En este contexto aparece el concepto de EvS, entendido como el proceso de adaptación y mantenimiento de las capacidades funcionales que permiten alcanzar y mantener un bienestar en edades avanzadas. El fenómeno global del envejecimiento de la población ha convertido al EvS en una de las principales prioridades de organismos nacionales y supranacionales en el campo de la salud (4). Se sabe que la actividad física, una alimentación saludable y la prevención y control de patologías, entre otras variables, contribuyen a mejorar la calidad de vida del paciente. Además, envejecer de forma saludable también depende de factores externos sociales, psicológicos y emocionales. Por lo tanto, el estudio del EvS debe abordarse desde un enfoque holístico.

La relación entre las características de la población y el proceso de envejecimiento es estrecha. Las pequeñas comunidades rurales, aisladas y formadas mayoritariamente por personas mayores, podrían mostrar características diferenciales cuando se comparan con poblaciones urbanas de mayor tamaño, menos envejecidas y con acceso a recursos y servicios de toda índole. La necesidad de medir con pruebas objetivas y validadas la función cognitiva en el medio rural, antes de someter al paciente a una evaluación clínica en profundidad, hace imprescindible la utilización de tests neuropsicológicos para detectar una posible alteración cognitiva. El estudio de la prevalencia de patologías en la población y la revisión de su farmacoterapia, así como la valoración del estado nutricional, estilo de vida y factores psicosociales, implica el acceso a información sanitaria y la utilización de técnicas para la recogida de datos que empleen herramientas y métodos de cribado apropiados. Creemos que la farmacia comunitaria (FC) constituye un entorno apropiado para este cometido. Como ya se ha comentado, este planteamiento cobra más relevancia si cabe en comunidades envejecidas y relativamente cerradas como son las del ámbito rural, donde con frecuencia el farmacéutico es el único agente sanitario en contacto diario con la población.

La obtención de información sistemática relativa a las variables implicadas en el desarrollo de DC en una comunidad rural y la valoración e interpretación conjunta de todos los datos recabados permitiría disponer de un pool de información muy completo que guiaría una derivación más selectiva al profesional médico. Asimismo, posibilitaría el diseño de estudios más ambiciosos y amplios, que contemplasen intervenciones preventivas grupales o individualizadas.

OBJETIVOS

Proponer una metodología orientada a valorar el riesgo de DC y el EvS de forma holística en el ámbito rural desde la farmacia comunitaria.

Pilotar la metodología propuesta a través de un estudio descriptivo de una pequeña muestra poblacional, para su evaluación preliminar.

MÉTODOS

Población

La población objeto de estudio estuvo formada por las personas que acudieron o demandaron los servicios de la FC, ubicada en un entorno rural en la provincia de Albacete. Existen varios núcleos de población diseminados para los que nuestra farmacia es también la de referencia. Según datos del padrón municipal, el total de población que radica en nuestra zona de influencia es de 428 habitantes.

Los criterios de inclusión para los participantes fueron (i) tener más de 50 años y (ii) referir queja subjetiva de memoria, manifestada expresamente por el paciente o a través de preguntas indirectas del farmacéutico. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico previo de demencia o con patología neurológica o psiquiátrica de base incompatible con la realización del cuestionario que se iba a emplear. Al paciente identificado con queja subjetiva de memoria se le explicaron las características del estudio y se le facilitó una hoja de información. Antes de la inclusión al estudio se solicitó la firma del consentimiento informado. 

El cribado se realizó entre los meses de febrero y abril de 2021, previa cita con los pacientes. Las entrevistas se llevaron a cabo en la zona de atención personalizada de la farmacia para garantizar las condiciones adecuadas de intimidad y confidencialidad. Cuando no fue posible el desplazamiento del paciente, previo acuerdo con el mismo, el farmacéutico administró los cuestionarios a domicilio. Se contemplaron todos los aspectos eticolegales que establece la Declaración de Helsinki. El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación Biomédica de la Universidad CEU-Cardenal Herrera en informe emitido al respecto (CEI21/045).

Diseño del cuestionario y recogida de datos

Para la recogida de información se diseñó un cuestionario ad hoc utilizando como base estudios previos realizados por nuestro grupo investigador en el ámbito de la FC (5) y una revisión bibliográfica realizada a tal efecto (6). Se estructuró en cinco apartados y en él se registraron variables relacionadas con el DC, administrando test previamente validados para población española. La tabla 2 muestra la estructura completa del cuestionario.

 

Tabla 2. Estructura del cuestionario: factores de riesgo/protectores para DC y herramientas utilizadas para su valoración

 

Valoración de la función cognitiva

Todos los participantes fueron sometidos a tres tests neuropsicológicos: Memory Impairment Screening (MIS), Short Portable Mental State Questionnaire (test de Pfeiffer) y test de Fluidez Verbal Semántica (FVS) (5). Se consideró que un encuestado presentaba riesgo de DC cuando, al menos, uno de los tres cuestionarios administrados diese un resultado positivo.

Patologías y tratamientos farmacológicos

Se registraron todos los problemas de salud de los participantes y se catalogaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Se asumió que una patología estaba diagnosticada cuando el paciente tenía activa, al menos, la prescripción de un fármaco para su tratamiento. En el caso de patologías reconocidas como FR para el DC (hipertensión, diabetes, e hipercolesterolemia) se recopilaron los parámetros analíticos correspondientes cuando fue posible.

Los tratamientos farmacológicos completos de cada participante se clasificaron según la Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) y se registraron en “estados de situación” individuales, incluyendo información relativa a la duración, pauta y posología prescrita/utilizada. Las prescripciones activas fueron revisadas en conjunto con ayuda de la base de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Bot PLUS (7). La necesidad, efectividad y seguridad de cada tratamiento se evaluó en función de la información recogida en los estados de situación y en las alertas emitidas.

El cuestionario incluía una pregunta sobre la existencia documentada de antecedentes familiares directos con DC u otras demencias.

Estilo de vida

La adherencia a la dieta mediterránea de los encuestados se evaluó con el Mediterranean Diet Adherence Screener, (MEDAS-14) (8) y el estado nutricional con el Mini Nutritional Assessment (MNA) (9). Se administró un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos validado para población española con el fin de obtener una valoración global de su ingesta (10), a través del cual se realizó también una estimación inicial del consumo de alcohol. El consumo de tabaco se cuantificó calculando el número de paquetes/año. Los valores antropométricos (peso, altura, perímetro braquial, perímetro cintura y perímetro cadera) se determinaron según se indica en el método STEPwise de la OMS para la vigilancia de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas (11). El estado ponderal de los encuestados se valoró por medio del índice de masa corporal (IMC).

Factores psicosociales

La reserva cognitiva se evaluó mediante un cuestionario de ocho preguntas, validado para población española, que incluye los aspectos relacionados con el nivel de formación, la actividad lectora, la práctica de actividades cognitivamente estimulantes y la ocupación laboral (12). Para el cribado de depresión de la muestra se utilizó el cuestionario completo de Yesavage (13). La variable estructura del hogar se categorizó de acuerdo con las siguientes posibilidades: vive solo, con su pareja, con su pareja e hijos o en otras situaciones.

La prevalencia de envejecimiento saludable se calculó atendiendo a los criterios propuestos por Rowe y Khan (14).

Análisis estadístico

El análisis estadístico de la base de datos conformada por los registros se efectuó con SPSS 22.0. Los resultados se describieron con porcentajes y medias y desviación es­tándar (DE).

RESULTADOS

Durante los dos meses en los que se realizó el trabajo de campo se administraron un total de 39 cuestionarios, todos ellos completos y válidos según los criterios de inclusión descritos.

Función cognitiva

Las puntuaciones recogidas en los cuestionarios administrados están resumidas en la tabla 3. Los porcentajes más elevados de puntuación compatible con riesgo de DC corresponden a los cuestionarios MIS y test de Pfeiffer, mientras que el test de FVS fue completado satisfactoriamente por la práctica totalidad de los encuestados. Atendiendo al criterio definido para nuestro estudio se determinó que el 28.2 % de los encuestados presentaba riesgo de DC.

 

Tabla 3. Resultados obtenidos en el cribado de deterioro cognitivo 

* El punto de corte del test depende de si el paciente es analfabeto o no (5).

Factores sociodemográficos 

Según los datos del padrón municipal, nuestro núcleo de población cuenta con 428 residentes. De ellos, 220 (51,4 %) son hombres y 208 (48,6 %) mujeres, siendo un total de 227 individuos (53,0 %) mayores de 50 años. Si diferenciamos la población mayor de 50 años por sexos, encontramos un total de 115 mujeres (50,7 %) y 112 hombres. (49,3 %). La edad media de los encuestados fue de 62,7 (DE 10,5) años, comprendida en un rango entre 50 y 89. Más del 65 % había completado estudios primarios o secundarios, cifrándose el nivel de analfabetismo en el 5 % (tabla 4).

 

Tabla 4. Resultados obtenidos para las variables relacionadas con factores sociodemográficos y estilo de vida de la muestra estudiada

 

Estilo de vida

El IMC medio calculado para la muestra fue de 27,5 (DE 9,6), con un mínimo de 19,53 y un máximo de 43,11. El 23,1 % de los encuestados presentó normopeso, el 56.4 % sobrepeso, el 15,4 % cumplieron criterios de obesidad y el 5,1 % de obesidad mórbida. La prevalencia de riesgo de desnutrición se estimó en un 18 %. Ninguna encuesta arrojó una puntuación indicativa de desnutrición.

Respecto a la adherencia a la dieta mediterránea, se obtuvo una puntuación media en el cuestionario de 9,5 (DE 2,1) puntos. Ningún encuestado mostró baja adherencia al patrón dietético mediterráneo.

Más del 50 % de la muestra entrevistada (53,9 %) manifestó no haber fumado nunca, mientras que el 36,9 % (14), se definieron como exfumadores. Para el grupo de fumadores se calculó un índice de paquetes/año medio de 9,3 (DE 8,4).

Por lo que se refiere al consumo de alcohol, más de la cuarta parte de los encuestados (28 %) dijo consumir bebidas fermentadas semanalmente. De ellos el 36 % manifestó, además, beber destilados con la misma periodicidad. Ninguno declaró consumir exclusivamente bebidas destiladas.

Patologías y tratamientos farmacológicos

Los problemas de salud más prevalentes en la muestra estudiada coinciden con las patologías reconocidas como FR para DC. Dentro de los FR cardiovasculares, donde se incluyen patologías del sistema circulatorio y del sistema endocrino, se encuentran los dos problemas de salud más prevalentes de la muestra: hipercolesterolemia (41 %) e hipertensión (36 %). Por lo que se refiere a depresión y ansiedad, FR relacionados con alteraciones neurológicas, se encontró una prevalencia del 28 % para cada patología. Se estimó que el 56 % de la población presenta al menos un FR cardiovascular y el 33 % un FR neurológico.

La media de principios activos por encuestado fue de 2,7 (DE 3,9). El grupo terapéutico más prescrito fue el de fármacos activos a nivel del sistema cardiovascular (Nivel C) con el 32 % de los fármacos. Lorazepam (6 %), atorvastatina (5 %), metformina y acenocumarol (4 %) fueron los principios activos más prescritos. Además, se detectaron 22 situaciones de riesgo de problemas relacionados con la medicación. Los resultados desglosados por patologías (CIE-10) y tratamientos farmacológicos (ATC) se detallan en las tablas 5 y 6.

 

Tabla 5. Problemas de salud de los encuestados

 

Tabla 6. Tratamientos farmacológicos y riesgo de problemas relacionados con la medicación de los encuestados

 

Factores psicosociales

El valor medio calculado para la reserva cognitiva fue de 8,5 (DE 7,2). Este valor corresponde a un nivel intermedio, según la escala utilizada para la medida. El cribado de depresión arrojó un valor medio en el test GDS-30 de 7,2 (DE 5,1) puntos. La puntuación de diez de los encuestados (26 %) se situó por debajo del punto de corte indicativo de estado depresivo.

La prevalencia de EvS calculada fue de 15,4 %. La variable limitante para su cálculo es la condición de ausencia de enfermedad grave, que se cumple solamente para 8 de los individuos entrevistados (20 %). Los resultados obtenidos para todas las variables psicosociales analizadas están resumidos en la tabla 7.

 

Tabla 7. Variables relacionadas con los factores psicosociales

DISCUSIÓN

Resulta evidente que tanto el reducido tamaño de la muestra (n = 39) como el tipo de trabajo que se plantea no permiten establecer asociaciones ni diferencias estadísticas entre las distintas variables registradas. Nuestro interés se centra en implementar y pilotar un método que permita caracterizar los distintos factores relacionados con el riesgo de padecer DC en el medio rural. Las tendencias observadas, convenientemente apoyadas con la revisión de los datos existentes en la literatura, pueden orientar el diseño de nuevos trabajos e intervenciones. 

Función cognitiva y factores sociodemográficos

Según la bibliografía existente, la prevalencia de DC se incrementa al aumentar la edad hasta alcanzar un porcentaje del 25,2 % para los mayores de 80 años (15). En España, los valores de riesgo de DC, medidos con tests neuropsicológicos, en dos poblaciones distintas compuestas por mayores de 60 años están próximos al 40 % (16). En nuestra muestra hemos encontrado un porcentaje de encuestados en riesgo de DC cercano al 30 %, compatible con los márgenes publicados en población española. 

Respecto a la distribución por sexos de la muestra, es habitual que las mujeres acudan con mayor frecuencia a la farmacia (también a otros servicios sanitarios) no solo para gestionar su medicación, sino también la de su núcleo familiar. Esto podría explicar que el 75 % de las encuestas se hayan administrado a pacientes del sexo femenino.

Patologías y tratamientos farmacológicos

Dos de las patologías más prevalentes en nuestra muestra fueron hipertensión e hipercolesterolemia. El porcentaje de población hipertensa (36 %) es algo menor que el descrito para la población española mayor de 18 años, que se estima cercano al 43 % (17). Las cifras de prevalencia pueden varían según el criterio considerado para definir la patología: en nuestro caso, hemos considerado como hipertensos únicamente a aquellos pacientes que tomaban tratamiento en el momento del cribado. Otro tanto sucede en el caso de la hipercolesterolemia, para la que se han medido valores de prevalencia del 50 % en población adulta española (18) frente al 41 % encontrado en nuestra muestra. Los datos de prevalencia de depresión en población española son más heterogéneos, con elevada variabilidad asociada a la franja de edad y entorno. Estudios realizados en población anciana sugieren porcentajes del 20 % en cuanto a población diagnosticada y del 36 % en cuanto a positividad de tests específicos (19). Ambos porcentajes se aproximan al encontrado en nuestra muestra, que alcanza un 26 %. 

El estudio de los tratamientos farmacológicos como factor de riesgo o protector frente al DC es un campo de reciente interés. Se ha sugerido una asociación entre el uso de benzodiazepinas y la incidencia de DC, sobre todo en el caso de mujeres polimedicadas. Del mismo modo, ciertos antihipertensivos y diuréticos se asocian con un peor estado cognitivo debido a una disminución de la perfusión cerebral (6). También hay evidencias de que el uso de anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K puedan estar asociados con la aparición de DC y de que fármacos como ciertos antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato disminuirían el riesgo de sufrirlo (6). Muchos de los principios activos mencionados están entre los más empleados para el tratamiento de las patologías más prevalentes en nuestra muestra.

Estilo de vida

Un aspecto que merece la pena destacar es la elevada adherencia a la dieta mediterránea de la muestra, como promedio (9,5 puntos). De nuevo, distintas características de la población podrían explicar este extremo. Por una parte, se ha visto que la adherencia aumenta con la edad y que puede estar influenciada por factores socioeconómicos y de salud en entornos rurales (20). Respecto a la comparación con otras poblaciones, y pese a que es posible obtener resultados distintos en función del test empleado para valorarla, se han publicado valores de adherencia dentro del mismo rango para varios grupos poblacionales de nuestro país (21).

La evidencia científica disponible sugiere que mantener un buen estado nutricional es imprescindible para conservar un óptimo estado cognitivo. En general, y pese a la variabilidad de los resultados publicados en función de las condiciones de los estudios, el porcentaje de desnutrición encontrado en la comunidad es menor que el calculado para sujetos institucionalizados (22). Con el test MNA como herramienta, hemos detectado un 18 % de individuos en riesgo de desnutrición. Varios trabajos previos realizados en el ámbito de la FC muestran resultados del mismo orden y proponen intervenciones que permitan mejorar el estatus nutricional. Una intervención sobre mayores de 65 años desde la FC, con 24 farmacias participantes, detectó un riesgo de malnutrición del 12,2 %, logrando con una intervención educativa una mejora en el estado nutricional de la mitad de los pacientes participantes (23). En otro trabajo, desarrollado en 100 farmacias comunitarias, se determinó que el riesgo de malnutrición en el caso de mayores diabéticos es significativamente superior al de no diabéticos, confirmando la importante contribución de patologías concomitantes (24). Se sabe que una correcta nutrición tiene un impacto notable en pacientes con DC, cuyo riesgo de padecer desnutrición está aumentado (25). Por este motivo, la combinación del cribado nutricional y de DC puede ser una estrategia valiosa en la prevención de ambas patologías.

Por lo que se refiere a la actividad física, la mayor parte de los encuestados la realiza de forma moderada, a diario y durante aproximadamente 30 minutos. Consiste fundamentalmente en caminar, gimnasia de mantenimiento, montar en bicicleta y trabajar en actividades agrícolas a modo de hobby, incluso en edades bastante avanzadas. Pese a ello, el IMC medio de la muestra, que se estima próximo a 27,5, se encuentra dentro del sobrepeso, con un 20 % de los individuos que cumplen criterios de obesidad. Una revisión sistemática reciente ha asociado intervenciones sobre la actividad física con protección cognitiva en el caso de sujetos que presentan DC leve, más aún si se combinan con otras relativas a la adherencia a la dieta mediterránea (26). Dado lo heterogéneo de los datos revisados, parece conveniente plantear estudios complementarios que permitan recomendaciones más concretas en este sentido.

Factores psicosociales

La calidad de las relaciones sociales influye tanto en el bienestar físico como emocional del paciente (27). Se ha demostrado que personas que viven solas, que están en riesgo de aislamiento social o que tienen sentimientos de soledad tienen más riesgo de padecer DC. La soledad lleva consigo en muchas ocasiones una alimentación inadecuada, una disminución en la calidad del sueño y un aumento del sedentarismo y tabaquismo. También se relaciona con una mayor morbimortalidad y con un aumento del riesgo tanto de enfermedades a nivel cardiovascular como a nivel cognitivo. Una red social satisfactoria podría promover hábitos de vida saludables. 

Los criterios de EvS de Rowe y Khan solamente se cumplen para el 15,4 % de nuestra población, porcentaje compatible con los datos existentes en la bibliografía (28). Pese a que estos criterios incluyen la valoración del compromiso de los individuos con su entorno, resultaría interesante profundizar en el análisis de variables relacionadas con bienestar psicológico ya que, junto con las capacidades físicas y sociales, posibilitarían una visión holística del proceso de EvS.

A modo de conclusión, la estructura del cuestionario propuesto se ha mostrado adecuada y nos ha posibilitado la recogida de datos en la muestra estudiada de manera satisfactoria. El primer aspecto relevante de su análisis es la valoración de patologías consideradas FR modificables. Sus elevadas cifras de prevalencia sugieren la posibilidad de obtener resultados en salud a través de su control. Del mismo modo, el análisis detallado de la farmacoterapia de los pacientes es un aspecto crucial en estudios orientados a la detección temprana de DC. Las variables agrupadas bajo el epígrafe estilo de vida se prestan al diseño de numerosas intervenciones preventivas: la mejora de la adherencia a la dieta mediterránea, el aumento del nivel de actividad física, el control de la obesidad y la cesación tabáquica. Dichas medidas resultarían interesantes per se y por su relación con otros FR. El estudio de variables psicosociales y de su influencia en el DC es básico para obtener una visión adecuada de una patología de origen multifactorial. El fomento de las conexiones sociales, de la lectura y de otras actividades cognitivamente estimulantes, suponen una oportunidad para diseñar actuaciones encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población, sobre todo en colaboración con ayuntamientos y/u otras entidades municipales en pequeñas poblaciones rurales. Finalmente, el proceso de EvS juega un papel central en el estudio del DC por su transversalidad y por las características demográficas de la población rural española. Además, se ha propuesto que aspectos como la resiliencia y el aislamiento social, así como ciertos constructos de carácter motivacional y cognitivo podrían influir notablemente en el proceso de EvS y, por tanto, en la aparición de DC (29). El diseño de un cuestionario que contemple estas variables y permita establecer asociaciones estadísticas entre ellas y su relación con el DC ofrece un campo de gran interés para el desarrollo de futuros proyectos de mayor entidad (30).

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