Escalera o ascensor de la OMS

Descripción del caso

Varón 75 años,visto en centro de salud por dolor lumbar desde hace3años,que respondía a analgesia con paracetamol/ibuprofeno,por lo que nunca había consultado.

Desde hace meses,sin desencadenante aparente,el dolor empeoró en intensidad(EVA en movimiento7-8). Se irradia hacia ambas piernas hasta la rodilla y,en ocasiones,sensación lancinante sin pérdida de fuerza.

El dolor le obliga a caminar encorvado y claudica,por lo que se desplaza en bicicleta.

AP: HTA, DM2, hipercolesterolemia. Espondiloartrosis.

Exploración y pruebas complementarias

Física: Independiente para todas las ABVD.Realiza actividades instrumentales y avanzadas. Nunca ha sufrido caídas.

Mental: No signos de localidad neurológica. Insomnio de larga evolución de conciliación.

Rx columna dorso-lumbar: signos de artrosis. Pérdida de altura de discos intervertebrales.

RMN: Espondiloartrosis generalizada con estenosis bilateral y reducción de calibre de canal central en los espaciosL2-L3-L4 y L4-L5, donde posiblemente exista compromiso de raíces izquierdas L4 y L5 y  ambas raícesL3. Hernias paramedial izquierdaD11-D12 y derechaD12-L1 y voluminosa hernia paramedial izquierdaL4-L5, todas ellas con material discal migrado caudalmente. Hernias paramedial izquierda y póstero-lateral derechaL2-L3 y paramedial izquierdaL3-L4.

Orientación diagnóstica

Estenosis de canal con dolor neuropático secundario

Diagnóstico diferencial

Lumbalgia. Lumbociatalgia. Hernia lumbar.

Comentario final

La escala analgésica de la OMS (ascensor analgésico) es fundamental en el tratamiento del dolor en la consulta de AP. Se compone de 3escalones,y en todos ellos se pueden asociar coadyuvantes.

1º escalón: Analgésicos no opioides.En el paciente, comenzamos con Ibuprofeno alternando Metamizol,sin mejoría.

2º escalón: Analgésicos no opioides+opioides débiles.Fue necesario comenzar con Tramadol,primero solo y posteriormente alternado con Paracetamol,sin mejoría. Asociamos pregabalina.

3º escalón: Analgésicos no opioides+opioides potentes.Iniciamos tratamiento con Tapentadol 50mg/12h. (asociando como coadyuvante Pregabalina).Con esta dosis el dolor mejoró(EVA4-5)en15 días,aunque precisó ocasionalmente analgesia de rescate.Se aumentó la dosis de Tapentadol a100mg/12h debido al control del dolor y la adecuada tolerabilidad(EVA1-2)no necesitando posteriormente rescate.

Este caso es un ejemplo de un paciente polimedicado que ha precisado un control del dolor por parte del médico de AP,junto con el servicio de Farmacia,y mantiene un buen control del dolor sin provocar efectos secundarios,con buena tolerabilidad.Esto influye directamente en la adherencia farmacológica.

Bibliografía

Juana Sánchez Jiménez, Alejandro Tejedor Varillas.Documento consenso dolor crónico no oncológico en atención primaria, junio2016.

UpToDate.com. Overview of the treatment of chronic non-cancer pain.Octubre2017.