Farm Comunitarios. 2017 Jun 30;9(2):24-38. doi: 10.5672/FC.2173-9218.(2017/Vol9).002.03

Diseño de un servicio de nutrición en una farmacia comunitaria de Sevilla (España) y análisis descriptivo de los resultados del primer año

Introducción

En la actualidad y con el objetivo de potenciar su actuación profesional, las instituciones farmacéuticas apuestan por ofertar nuevos servicios desde la farmacia comunitaria (FC) [1-4]. Para adecuar la oferta, es esencial que el farmacéutico conozca las características y necesidades reales de sus pacientes/usuarios, con el fin de poder ofrecer lo que estos demandan. Los estudios descriptivos, que caracterizan la población sobre la que posteriormente se hará la intervención, son muy útiles para poder aplicar estrategias adecuadas que ayuden a mejorar su situación [5,6]. En el ámbito de la FC esto implica analizar los aspectos socioeconómicos y familiares de los pacientes, sus patologías y tratamientos, estilo de vida, hábitos alimentarios, así como algunos parámetros bioquímicos y antropométricos [7,8].

La caracterización previa de los pacientes registrados en la base de datos de nuestra farmacia [9] puso de manifiesto que una gran parte de ellos estaban en situación de riesgo cardiovascular (RCV) asociado a malas prácticas alimentarias y escasos conocimientos dietéticos e higiénico-sanitarios, elementales para minimizar dicho riesgo. El 82% de los pacientes presentaba exceso de peso y no seguía dietas adecuadas a su situación clínica.

Son numerosos los estudios que correlacionan una alimentación saludable con un menor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) o de otro tipo [10,11]. Un reciente informe del Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (2016) [12] pone de manifiesto que más de un 50% de la población mundial sufre problemas de malnutrición. La mitad de ellos por carencia de micronutrientes y la otra mitad, por todo lo contrario, presentan sobrepeso o clara obesidad y, de ellos, 1 de cada 12 ha desarrollado diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Para la consecución del ambicioso objetivo común, terminar con la malnutrición en el año 2030, el informe plantea la necesidad de implicar seriamente a gobiernos e instituciones sanitarias de todos los países, así como a empresas alimenticias y profesionales de la salud [12]. 

Con el fin de mejorar la atención a los usuarios, nos planteamos la implantación de un servicio, novedoso en nuestra farmacia, de evaluación y asesoramiento nutricional y dietético individualizado y personalizado, a fin de poder ayudarles a corregir su sobrepeso u obesidad, mediante un protocolo de educación nutricional basado en alimentación saludable y ejercicio físico [10,11]. Experiencias previas llevadas a cabo desde la farmacia comunitaria avalan el beneficio que, para los usuarios, aporta este servicio [13,14].

El objetivo fundamental de este trabajo ha sido diseñar e implementar el servicio de nutrición en la farmacia con el fin de contribuir a mejorar el estado de salud de los pacientes/usuarios y describir los resultados más relevantes obtenidos tras el primer año de funcionamiento.  Para ello, nos propusimos contar con una persona especializada para desarrollar el servicio, difundir entre los pacientes hábitos nutricionales saludables adecuados a sus patologías y mostrarles la importancia de realizar ejercicio físico acorde a sus posibilidades.

Material y métodos

Fase I. Implementación de la consulta de nutrición

Antes de iniciar el proceso, en la farmacia se valoraron los siguientes parámetros [15,16]:

• Estudio de la zona para determinar la existencia de otros centros dietéticos cercanos que pudieran limitar las opciones de lanzar con éxito el nuestro.

• Inversión en personal especializado, tiempo y espacio.

• Infraestructura necesaria, incluyen­do un área rea de consulta claramente separada y aislada, material adecuado para realizar medidas antropométricas y clínicas, ordenador portátil y material de educación nutricional: folletos, pirámide de alimentos, recomendaciones escritas. 

Para lograr implementar el proceso se plantearon las siguientes estrategias entre los meses de noviembre y diciembre de 2014: 1) Contactar con una persona experta graduada en nutrición humana y dietética dispuesta a realizar el servicio. 2) Publicitarlo entre los pacientes/usuarios de la farmacia a través de folletos explicativos, un cartel anunciador situado en lugar bien visible y directamente cuando retiraban su medicación. 3) A las personas interesadas se les propuso asistir a una charla orientada a destacar la importancia de una alimentación equilibrada y la necesidad de adquirir hábitos nutricionales saludables. Estas charlas se impartieron en el aula de “educación para la salud” de la propia farmacia, en grupos reducidos de 10-12 personas. 4) A los asistentes se les explicó en qué consistiría el servicio: una primera visita para tomar sus datos personales, peso y talla a fin de determinar el índice de masa corporal (IMC), perímetro de la cintura (PC) y presión arterial (PA). En ella se les proporcionarían unas normas generales de alimentación, explicándoles que no se trata de seguir un régimen temporal, sino de “enseñarles a comer” para siempre, y la importancia de mantener cinco comidas diarias. Se les indicarían menús adecuados a sus características personales y se les propondría una serie de ejercicios físicos para realizar semanalmente. 5) Control periódico para  seguir la evolución de los parámetros de adelgazamiento (IMC y PC). En cada una de estas visitas se revisarían las comidas realizadas por el paciente, se corregirían posibles desvíos, se insistiría sobre los beneficios de un régimen dietético adecuado para su estado de salud y se le suministrarían nuevos menús. Aplicando siempre el mismo criterio: Dietas estrictas NO; menús saludables SÍ.

Se planteó el pago por el servicio y dadas las características socioeconómicas de  la zona, se propuso cobrar 10,00 € en la entrevista inicial y 8,00 € en cada una de las entrevistas de seguimiento. También se planteó no ofertar a los pacientes/usuarios complementos dietéticos ni productos antiobesidad, salvo que estuviesen claramente indicados o los solicitase el propio paciente. 

Fase II. Desarrollo del servicio

Una vez diseñada, la consulta se inició en la farmacia en enero de 2015 y para ello se contrató a una profesional graduada en Nutrición Humana y Dietética, no vinculada a ningún laboratorio. Para desarrollar el servicio, se procedió como sigue:

Selección de los pacientes 

El servicio se ofertó a todos los usuarios que lo demandaron tras las estrategias realizadas durante la fase I. 

Criterios de inclusión: Pacientes con sobrepeso u obesidad interesados en adquirir hábitos nutricionales saludables, mejorar su dieta y/o desear pérdida de peso. Pacientes en los que se detecta, además, algún/os factor/es de RCV y que, tras explicarles en qué consistía el servicio, aceptaran recibirlo.

Criterios de exclusión: No se incluyeron pacientes con alteraciones cognitivas que dificultaban su comunicación con el entrevistador, con discapacidad motora que dificultaban su desplazamiento hasta el lugar de la entrevista, que no aceptaron participar o bien, habiendo aceptado, no acudieron a la cita. 

Todos los participantes firmaron el correspondiente consentimiento informado (anexo I).

Procedimiento

Durante la primera entrevista, se obtuvieron los datos requeridos utilizando un cuestionario adaptado por la nutricionista del Documento de Consenso sobre Entrevista Dietética, elaborado por el grupo de trabajo de la Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas (Barcelona, 2002) [17] (anexo II). Para detectar sus hábitos nutricionales, se les solicitó que describiesen todos los alimentos ingeridos durante las últimas 24 h (anexo III) y se les explicó las ventajas de realizar una dieta adecuada y de adoptar hábitos de vida saludables. También se les suministraron una serie de recomendaciones escritas (anexo IV). En este primer contacto, a los pacientes no se les entregaron menús, pero se les insistió en que deberían realizar 5 comidas/día, reducir la ingesta de alimentos que pueden contribuir al sobrepeso, se fomentó el consumo de frutas, verduras y legumbres en proporciones adecuadas y, a los sedentarios, se les recomendó que comenzaran a realizar ejercicio físico moderado, a ser posible, a diario.

Se les citó para una segunda entrevista espaciada una semana y en esta se volvieron a medir los parámetros de adelgazamiento (IMC y PC) y clínicos (PA), se les proporcionaron menús específicos para realizar en días sucesivos y se les entregó el esquema general del “menú saludable” (anexo V). En función de la evolución y de las necesidades del paciente, las consultas de seguimiento se espaciaron una, dos o tres semanas

Las medidas de peso y talla (IMC) se realizan con una báscula digital DINA Max 21®, el PC con una cinta métrica inextensible (2 m de largo × 0,5 cm de ancho) y la PA con un tensiómetro Omron® 705IT. También se pidió a los pacientes que llevaran a la cita la última analítica (últimos tres meses) para poder evaluar sus parámetros bioquímicos. 

Evaluación del servicio

Con los datos registrados durante el primer año, enero 2015-enero 2016, se llevó a cabo un estudio observacional-descriptivo y longitudinal.

Definición operacional y medida de las variables

Todas las variables registradas, con referencia a todas sus categorías, quedan reseñadas en la tabla 1 en la que se indican los tipos, así como la expresión de los resultados.


Tabla 1 Variables analizadas
Variables analizadas


Análisis estadístico de los resultados

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y las cualitativas como proporciones o porcentajes (frecuencias absolutas y relativas). El análisis estadístico realizado fue el test t de Student y el análisis de la varianza (Anova), seguido por el test de Cohen, para las variables de tipo cuantitativo. Las variables cualitativas se analizaron con el test no paramétrico de Chi-cuadrado (χ2). Se ha utilizado el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 19 para Windows. Valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Aspectos éticos

La participación de los pacientes en el servicio fue voluntaria tras haber firmado el consentimiento informado preceptivo. Para garantizar la confidencialidad se utilizó siempre el código numérico que tienen asignados en la base de datos del Servicio de Nutrición de la farmacia.

Resultados y discusión

Fase I. Implementación de la consulta de nutrición

Entre noviembre y diciembre de 2014 se impartieron 2 charlas formativas, siguiendo el esquema descrito en material y métodos, a un total de 19 personas (100% mujeres), siempre por la nutricionista. La consulta de nutrición se inauguró el 14 de enero de 2015 en un espacio de la farmacia habilitado para tal fin que cumplía las condiciones de aislamiento y confidencialidad requeridas [15,16] y se preparó todo el material necesario para entregar a los pacientes (anexos II, III y IV). A ella acudieron, inicialmente, el 48% de las asistentes a las charlas informativas.

Se ha demostrado la importancia de realizar un diseño adecuado previo a la puesta en marcha de cualquier servicio profesional [15]. En nuestro caso, se había analizado previamente la población a la que iba dirigido, el entorno socioeconómico de la zona [9], así como todos los parámetros descritos en la fase I de implementación. Otro aspecto importante fue involucrar a todo el equipo de la farmacia, ya que su colaboración fue esencial en la captación de nuevos usuarios desde los puntos de dispensación, ajustándose a los criterios de inclusión en el servicio (farmacéuticos), concertando las citas (farmacéuticos y técnico en farmacia) y enviando mensajes recordatorios con 24 h de antelación (técnico en farmacia).

El hecho de crear un clima de confianza y credibilidad en los usuarios, marcándoles objetivos realistas e individuales, sin  recomendaciones complicadas que puedan abrumarles, contribuyó a su fidelización. Estas estrategias las proponen algunos autores [16], así como la conveniencia de basar las recomendaciones en evidencia científica de forma sencilla y amena [18]. El seguimiento periódico, aún después de alcanzar los objetivos, ayuda a mantener una vida saludable a largo plazo [16].

Fase II. Desarrollo y evaluación del servicio 

Datos sociodemográficos de la muestra

Durante el primer año de instauración del servicio han acudido a la consulta 87 usuarios, 11 varones y 76 mujeres, resultando éstas claramente predominantes, pues, aunque tras las primera visita abandonaron 10 de ellas, constituyeron el 85,7% de la muestra final (n=77) frente a un 14,3% de varones. Casi todos entre 25-64 años (figura 1) con un peso medio de 88,1±16,9 kg (rango: 55,8-140,7 kg) (tabla 2). Es bastante usual que las consultas de nutrición y dietética sean más frecuentadas por mujeres ya que éstas tienen motivaciones estético-saludables más arraigadas que los hombres, como la imagen corporal, asociada o no a alguna patología crónica, así como el deseo de poner en práctica una mesa familiar saludable. Sin embargo, el varón suele ir más por recomendación médica. Algunos autores demuestran que la influencia del entorno familiar, los amigos, los medios de comunicación, así como la opinión externa social, son las principales motivaciones que inducen a la mujer a asistir a estas consultas [19].    


Rango de edad de la población de estudio
Figura 1 Rango de edad de la población de estudio

 

Tabla 2 Porcentajes de patologías más prevalentes entre la muestra
Porcentajes de patologías más prevalentes entre la muestra
n: tamaño de la muestra. HTA: hipertensión arterial DM 2: diabetes mellitus tipo 2.* p<0,05.

 

La distribución del IMC indicó que solo el 6,9% de la muestra (6 mujeres) tenía un peso normal, mientras que el 24,1% presentaba sobrepeso, el 57,5% algún tipo de obesidad (Tipo I: 29,9% y Tipo II: 27,6%) y el 11,5% padecía obesidad mórbida (IMC>40, 2 hombres y 8 mujeres). El informe de la OMS de junio de 2016 [20] indica que desde el año 1980 la obesidad se ha duplicado en el mundo y en 2014 alrededor del 13% de la población adulta de 18 o más años (un 11% de los hombres y un 15% de las mujeres) son obesos, mientras que el 39% (un 38% de los hombres y un 40% de las mujeres) tienen sobrepeso [20]. Estas cifras también se recogen en el informe del Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (2016) [12], considerando este tipo de malnutrición como un importante problema de salud, origen de enfermedades CV, diabetes, trastornos del aparato locomotor y ciertos tipos de cáncer. Las causas de este progresivo incremento son, esencialmente, un aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido calórico ricos en grasa, y un descenso en la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, los sistemas de transporte y la creciente urbanización [20].

Actualmente las administraciones sanitarias intentan campañas encaminadas a educar en hábitos alimenticios adecuados, comenzando desde la infancia en los comedores colegiales ya que, según las estimaciones, unos 41 millones de niños menores de 5 años también presentan sobrepeso u obesidad [20]. En España el estudio enKid puso de manifiesto que entre la población infantil-juvenil (2-24 años) durante el período 1998-2000, la prevalencia de sobrepeso y obesidad era del 26,3% [21]. Sánchez-Cruz et al [22] concluyen que, en 2012, 4 de cada 10 jóvenes (grupo de edad de 8 a 17 años) sufren exceso de peso. De ahí la importancia de estrategias encaminadas a minimizar estos datos.

Patologías más prevalentes y hábitos higiénico-dietéticos

En cuanto a las patologías referidas por los pacientes (tabla 2), el 56,6% de las mujeres manifestaron haber padecido ataques de ansiedad frente al 18,2% de los varones (p<0,05) y tenían medicación prescrita. También entre ellas predominaban el estreñimiento (38,2%, p<0,05) y las enfermedades del tiroides (19,7%), mientras que la incidencia de HTA fue significativamente más alta entre los varones (54,5%, p<0,05). No se encontraron diferencias entre sexos en el porcentaje de dislipémicos ni diabéticos.

Los resultados obtenidos tampoco indicaron diferencias entre el grupo de fumadores (tabla 3), pero sí entre los consumidores de bebidas alcohólicas (63,6% hombres y 36,8% mujeres, p<0,05). En relación a la práctica de algún tipo de ejercicio físico, la mayoría de los encuestados de ambos sexos  reconocieron no practicarlo.


Tabla 3 Porcentajes (%) de consumo de tabaco, alcohol y ejercicio físico que realiza la muestra evaluada 
Porcentajes (%) de consumo de tabaco, alcohol y ejercicio físico que realiza la muestra evaluada
n: tamaño de la muestra. *p<0,05. 1Consumo moderado de alcohol. Marco de referencia para la política sobre alcohol en la Región Europea de la OMS, 2006 [30].

 

Actualmente no se cuestiona la correlación existente entre aumento de peso, sedentarismo y consumo de tabaco con el RCV. El patrón de dieta mediterránea, con consumo predominante de legumbres, frutas y verduras, juega un papel importante en la prevención de dicho riesgo [20,23,24]. Una dieta equilibrada con un 50-60% de hidratos de carbono (evitando los de azúcares de rápida metabolización típicos de dulces, bollería, refrescos…), un 10-15% de proteínas y un 20-30% de grasas (evitando las saturadas y el colesterol), contribuye a optimizar la salud individual. Lo mismo se puede decir del tabaquismo [25] y de la falta de ejercicio [26]. Aunque un pequeño porcentaje de la muestra que acudió a la consulta era fumadora (16,1%), la mayoría (69,0%) no realizaba ningún ejercicio físico, lo que unido a la prevalencia de HTA, DM II y/o dislipemias nos indujo a derivarlos a otros servicios de la farmacia como el de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) o el de prevención de RCV. Solo aceptó un pequeño porcentaje (5-6%) probablemente debido a su deficitaria formación sanitaria que les impide valorar adecuadamente los beneficios que estos servicios podrían tener para su salud.

Evolución de los parámetros antropométricos

La media del número de visitas/año ha sido 8,8±5,6 para las mujeres y 7,2±5,0 para los varones y a lo largo de ellas han experimentado una pérdida media de 4,5±3,8 kg (rango 0,5-18,6 kg), siendo algo superior en hombres (5,7±4,2 kg), una disminución del IMC de 1,7±1,5 kg/m2 (rango 0,1-6,8 kg/m2), muy similar en ambos sexos y de 4,8 ±3,8 cm de PC  (0–17,0 cm) (tabla 4). Si bien la pérdida media de peso, IMC y PC no son significativas en el cómputo total de la muestra, sí se han obtenido resultados individuales destacados como se puede deducir por el rango descrito para estos parámetros.


Tabla 4 Distribución de peso, índice de masa corporal (IMC) y perímetro de la cintura (PC) de la muestra evaluada (n=77)
Distribución de peso, índice de masa corporal (IMC) y perímetro de la cintura (PC) de la muestra evaluada (n=77)
DE: Desviación estándar. t0: inicio del servicio. -∆tf: Disminución de los parámetros después de la última visita, tf


Durante el primer año un alto porcentaje de pacientes alcanzó los objetivos de peso propuestos, 72,7% de mujeres y 63,6% de varones. El resto, 18 mujeres y 4 hombres, abandonaron el servicio después de 2-4 visitas. La causa principal fue la escasa voluntad para cambiar hábitos nutricionales muy arraigados, lo que unido al coste del servicio, hizo que estos pacientes desistieran.

Es importante conseguir la adherencia del usuario al tratamiento nutricional. Para ello es preciso ir logrando pérdidas de peso adecuadas, prevenir riesgos de enfermedades crónicas, si el paciente las tiene, y lograr la  sensación de “satisfacción” por estar consiguiendo los objetivos marcados [16]. Son muy variados los factores que pueden disminuir la adherencia, entre ellos, la dificultad de conseguir el cambio de hábitos de vida (seguir una dieta saludable y realizar actividad física); la escasa motivación y autoeficacia del paciente; la información que tiene sobre la dieta y la posibilidad de preparar los alimentos requeridos; la falta de apoyo social, y en el caso de las mujeres, la menopausia y el consumo de anticonceptivos hormonales que dificultan la disminución del peso [27]. Un reciente estudio pone de manifiesto que las expectativas irreales fueron la principal causa de abandono del tratamiento dietético, así como los períodos vacacionales, especialmente de verano [28]. Para minimizar estas pérdidas actualmente se proponen diferentes enfoque psicoterapéuticos, entre ellos, la terapia cognitivo-conductual (uno de las más utilizadas), la entrevista motivacional y la terapia breve centrada en soluciones [27, 29]. 

Limitaciones del estudio

Entre ellas consideramos la baja respuesta por parte de los usuarios para aportar los datos analíticos que se les pedían, lo que sin duda ha condicionado los resultados; el no haber utilizado ningún equipo de bioimpedancia, que nos impide aportar datos de masa grasa y agua corporal de los pacientes; el coste del servicio que, aunque mayoritariamente aceptado, ha supuesto una causa de abandono.

Conclusiones

Después de un año, el servicio está claramente instaurado en la farmacia, ya que la afluencia ha sido constante y la tendencia se mantiene. De los 77 usuarios que constituyeron la muestra analizada, con  claro predominio de mujeres (85,7%), la mayor parte alcanzó los objetivos propuestos de IMC y PC (72,7% de mujeres y 63,6% de varones). Parte de los usuarios se han derivado, cuando se ha creído oportuno, a otros servicios de la farmacia, como el de SFT (5%) y/o prevención de RCV (6%). Consideramos que esa iniciativa es beneficiosa para los pacientes, si bien conviene introducir cambios en el servicio que permitan evaluar los resultados en salud de sus usuarios.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento a D. Fernando Marín Isorna por su asesoramiento en el tratamiento estadístico de los resultados y a Dña. Ana Mª Borrero Sánchez, técnico de la Farmacia Padre Pío, por su inestimable colaboración en todas las labores que ha desarrollado el equipo. 

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