Detección de problemas de salud ocular en pacientes polimedicados a través de nuevos servicios profesionales en farmacia comunitaria

Este artículo pertenece a la tesis doctoral “Evaluación e impacto de la implantación de nuevos Servicios Profesionales Especializados en Salud Visual en la Atención Farmacéutica al paciente crónico polimedicado”, presentada y defendida en la Universidad de Murcia el 26 de julio de 2019, obra de D. Luis Montalbán Soler, farmacéutico comunitario en Águilas (Murcia). Dicho trabajo obtuvo el pasado 7 de noviembre durante las Jornada Nacional “SEFAC BILBAO 2019”, la segunda edición del Premio Francisco Martínez Romero a la mejor tesis doctoral en farmacia comunitaria asistencial, que promueve SEFAC en colaboración con eDUCO + Cofares Health.

Introducción

Los problemas de salud ocular (PSO) relacionados con la edad tienen un elevado impacto social y económico, y se prevé que aumente en los próximos años debido al cada vez mayor envejecimiento de la población (1-3). Se han descrito diferentes causas por las que un gran número de personas mayores que padecen estos PSO los desconocen o no tienen ningún contacto directo con servicios especializados para su control (4) (5). Por todo esto, resulta prioritaria la creación y ofrecimiento de servicios de salud visual más accesibles a la población, orientados a la detección precoz y al control de los PSO (5-7).

La polimedicación, asociada a la edad y a la comorbilidad; aumenta el riesgo de que se produzca un conocimiento inapropiado sobre la medicación y una pérdida de adherencia terapéutica (8). En el caso concreto de algunas enfermedades oculares crónicas como el glaucoma y el ojo seco, la falta de adherencia al tratamiento supone un problema notable que puede afectar al control y prognosis de la enfermedad (3) (9) (10). Además, diversos estudios han demostrado la asociación de la comorbilidad con un mayor grado de deficiencia visual en pacientes mayores (11) (12). Por este motivo, numerosos trabajos publicados están dirigidos a la detección y control de PSO desde la Atención Primaria (AP) (6) (7) (13), siendo escasos los realizados desde la farmacia comunitaria (FC). Únicamente el estudio de Jiménez-Ramírez y cols. (14) señala al farmacéutico como un buen asesor de salud visual, aunque se precisa de una mayor evidencia científica. 

Desde la FC se han desarrollado e implantado diferentes servicios profesionales orientados al paciente que han demostrado tener una influencia positiva sobre los objetivos terapéuticos y humanísticos en sujetos con enfermedades crónicas (15-17) y pacientes polimedicados (18). En este sentido, la cercanía y accesibilidad que ofrecen las FC en España y la confianza depositada por el paciente en el farmacéutico, hacen de la FC un lugar muy bien posicionado para la implantación de servicios profesionales especializados en salud visual (SPESV) dirigidos al paciente polimedicado.

Objetivo

El objetivo del presente estudio fue determinar el número y tipo de PSO detectados mediante un nuevo SPESV dirigido a pacientes polimedicados en una FC, así como identificar posibles factores asociados a la presencia y control de los PSO identificados.

Material y métodos

Diseño del estudio 

Estudio observacional descriptivo realizado en una FC con servicios de óptica y optometría. El periodo de inclusión se realizó durante todo el mes de marzo de 2015.

Población de estudio y procedimiento

Siguiendo los criterios de inclusión, la población de estudio fueron pacientes mayores de 18 años, polimedicados (≥4 medicamentos prescritos durante al menos 3 meses) (19) (20) y que presentaban o tenían probabilidad de presentar al menos un PSO. 

Los pacientes que cumplieron estos criterios fueron invitados a participar en el estudio por el personal de la farmacia; durante el proceso de dispensación de su medicación crónica. Durante este proceso, se realizó a cada paciente una anamnesis inicial sobre su historia médica oftalmológica, tratamientos, ayudas visuales y síntomas con el fin de seleccionar a aquellos pacientes con riesgo de presentar algún PSO no controlado (PSO_NC), ya estuviese previamente diagnosticado o no (figura 1).

Todos los pacientes que aceptaron participar fueron sometidos a la realización de un examen de salud visual protocolizado (ESVP) con el fin de detectar PSO y determinar su control por parte del paciente a través de las medidas clínicas obtenidas. Tanto la realización del ESVP, como la recogida de datos fue siempre realizada por un mismo farmacéutico para eliminar la intervariabilidad, siendo además este facultativo graduado en Óptica y Optometría.

Variables del estudio

Las variables dependientes fueron los problemas de salud ocular (PSO). Dichos problemas, se definen según la WONCA como “cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico u otro profesional sanitario perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, afecta, o puede afectar la capacidad funcional ocular del paciente” (21). Según los resultados obtenidos en el ESVP, los PSO se clasificaron como: 1) PSO controlado (PSO_C): diagnosticado previamente y cumple con la consecución de los objetivos clínicos o está bajo control de un especialista. 2) PSO no controlado (PSO_NC): no cumple con la consecución de los objetivos clínicos y sin control de un especialista. Podía ser conocido por el paciente por diagnóstico previo (PSO_NC conocido-PSO_NC-C) o no (PSO_NC no conocido-PSO_NC-NC) (figura 1).

Las variables independientes del estudio fueron: edad, sexo, país de origen, nivel de estudios, profesión, número de medicamentos empleados, número de problemas de salud general, adherencia y conocimiento del paciente sobre su medicación (CPM) crónica oftálmica.

La medida de la adherencia se realizó mediante el cuestionario Sim­plified Medication Adherence Ques­tion­naire (SMAQ) (22). El conocimiento del pa­ciente sobre su medicación (CPM) fue evaluado mediante un test validado por García-Delgado y cols. en 2009 (23). Tanto para la medida de la adherencia como para el CPM se seleccionó tan sólo un medicamento por patología ocular elegido de manera aleatoria. Con el fin de asegurar la correcta administración de gotas o pomadas oftálmicas, en todos los casos de pacientes que estaban en tratamiento con alguna de estas formas farmacéutica, se aportó información oral y escrita sobre su correcta forma de administración, reforzándola de forma activa en cada una de las dispensaciones que se realizaron tras el estudio. 

Examen de salud visual protocolizado y clasificación de los PSO

Este examen se basó en el estudio de seis puntos principales: 1) Medida de la refracción: se utilizaron un autorrefractómetro (Nidek AR-600^®) y un foróptero (Nidek RT-2100^®) para medir el tipo de ametropía y la corrección óptica necesaria para alcanzar la mejor agudeza visual (AV). 2) Medida de la AV: se utilizaron optotipos de Snellen en escala decimal para medir la AV con la corrección habitual empleada por el paciente (agudeza visual habitual, AV_h); y la AV con su mejor corrección tras la refracción (agudeza visual con la mejor corrección posrefracción, AV_cmc) en condiciones de mono/binocularidad para visión lejana y en binocular para visión cercana. 3) Biomicroscopía del polo anterior: se utilizó una lámpara de hendidura (Slitlamp microscope SM-2^®) para la detección de opacidades de los medios internos (OMI)/cataratas que comprometan la AV_cmc en al menos un ojo por debajo de los valores considerados de normalidad (AV_cmc<1,0) (4) (24). 4) Test de la rejilla de Amsler: se empleó para la detección precoz de síntomas relacionados con alteraciones maculares de la retina (25). 5) Medida de la presión intraocular (PIO): se utilizó un tonómetro de no-contacto computarizado (Topcon CT-80^®), tomando como valor de la PIO la media de tres medidas para cada ojo. Se consideró un valor de PIO >21 mmHg como elevado (4) (26). 6) Test clínicos para ojo seco (OS): se realizaron tres pruebas para el diagnóstico de OS: a) Test de Schirmer I, evalúa la producción acuosa de lágrima, valores <10 mm indicaron un resultado alterado (27). b) Fluorescein tear break-up time (TBUT), evalúa la estabilidad lagrimal, tiempos de ruptura de la lágrima <10 segundos indicaron un resultado alterado (27). c) Dry Eye Questionnaire (DEQ), 2001 (28), se compone de 4 ítems que recogen la frecuencia de los principales síntomas de OS; (a) disconfort y sequedad; b) sensación cuerpo extraño; c) ardor y picor; d) cansancio y pérdida de calidad de visión. No existe un criterio establecido para el diagnóstico de OS (27) (28) por lo que se consideraron pacientes con OS no controlado a aquellos que refirieron al menos un síntoma de forma frecuente o constante en el DEQ, acompañado de al menos un signo (Schirmer o TBUT alterados).

Como se puede observar en la figura 1; los PSO detectados se clasificaron en función de las pruebas que componen el ESVP en: 1) refractivos (PSO_R); 2) opacidad de los medios internos (PSO_OMI); 3) alteración macular (PSO_AM); 4) AV reducida (PSO_AVR) no justificada por un PS_OR, PSO_OMI o un PSO_AM; 5) hipertensión ocular (PSO_HTO); 6) ojo seco (PSO_OS), y 7) otros (PSO_OTROS), derivados de otros PSO no contemplados en el ESVP (conjuntivitis, miodesopsias, proble­mas con el uso de gafas, etc.). 

Análisis estadístico

Las variables numéricas se describen como media y desviación estándar y las categóricas como frecuencias y porcentaje. La normalidad de las variables se contrastó con el test de Kolmogorov-Smirnov. Para estudiar la relación entre el número de PSO detectados y el resto de variables, se realizó un análisis bivariante, empleando el test t de Student y ANOVA. En los casos en los que no se cumplió la normalidad se empleó el test de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Para el análisis bivariante el nivel de significación se estableció en p<0,05. El software utilizado fue el SPSS^®, versión 19.

Aspectos éticos

En todos los casos se garantizó la confidencialidad de los datos acorde al cumplimiento de la Ley de protección de datos de carácter personal (Ley orgánica 15/1999). El protocolo de investigación fue aprobado por la Comisión de Ética en Investigación de la Universidad de Granada y todos los pacientes del estudio firmaron el consentimiento informado.

Resultados

Se seleccionaron 116 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y se consideraron un 20,7  % de pérdidas, resultando una población final de 92 pacientes (figura 1). Las características generales de la población se muestran en la tabla 1. La media de edad fue de 66,4±12,2 años y el 58,7  % de los pacientes tenía ≥65 años. Fundamentalmente fueron mujeres (70,7  %), de nacionalidad española (96,7  %), amas de casa, jubiladas o en paro (64,1  %), sin estudios (43,5  %) o con estudios primarios (46.7  %). La media de problemas de salud general/paciente fue de 6.5±2.5, siendo el promedio de medicamentos empleados/paciente de 9,1±4, de los cuales el 36,9  % empleaba al menos un medicamento de uso oftálmico (tabla 1). 

En relación a las patologías, el 15,2  % (n=14) de los pacientes estaba en tratamiento oftálmico para glaucoma/hipertensión ocular (HTO), de los que el 57,1  % no era adherente y el 78,6  % no tenía un conocimiento adecuado. Además, el 22,8  % (n=21) de los individuos estaba en tratamiento oftálmico para OS, de los que el 100  % no era adherente y el 71,4  % no tenía un conocimiento adecuado (tabla 1). 

La tabla 2 muestra los resultados del ESVP. El 16,3  % y el 38  % de los pacientes presentaban deficiencia visual (AVh≤0,5) antes del ESVP en visión binocular y monocular (ojo con peor AV), respectivamente; reduciéndose estos porcentajes al 6,5  % en binocular y al 16,3  % en monocular tras la refracción. Por otra parte, en el 29,3  % de los pacientes se observó alguna opacidad de los medios internos acompañada de AV_cmc<1,0. El 12  % dio positivo al test de la rejilla de Amsler y el 13  % presentó un valor de PIO>21 mmHg en al menos un ojo. Los síntomas de ojo seco referidos de forma frecuente o constante siguieron el siguiente orden de frecuencia: disconfort y sequedad (n=39), cansancio y pérdida de calidad de visión (n=24), ardor y picor (n=12) y sensación de cuerpo extraño (n=8). El 44,6  % refirió padecer al menos un síntoma de forma frecuente/constante; acompañado en el 95  % de los casos de, al menos, un signo (tabla 2). 

El número total de PSO fue de 303 (3,3 PSO/paciente); el 64  % no estaba controlado (PSO_NC), de los cuales el 50,5  % era desconocido por el ­paciente (PSO_NC-NC). En la tabla 3 se indica el número de sujetos y porcentaje de los tipos de PSO detectados en el ESVP, en función de su control y conocimiento previo por parte del paciente. De forma resumida, en el histograma de la figura 2 se ilustra la proporción de los distintos tipos de PSO en relación a los PSO totales.

Finalmente, se observó una relación estadísticamente significativa entre la edad (p=0,001), el país de origen (p=0,014) y el nivel de estudios (p=0,012) y el promedio de PSO/paciente y entre la edad (p=0.009), profesión (p=0.010) y nivel de estudios (p=0.012) con el promedio de PSO_NC/paciente (tabla 4). 

Discusión

Según los resultados obtenidos, aproximadamente 2/3 de los PSO detectados en el ESVP no estaban controlados, y la mitad de estos eran desconocidos por parte del propio paciente. Diferentes estudios realizados en pacientes mayores indican que esta falta de control y conocimiento sobre los PSO podría estar relacionada con factores como la falta de sintomatología, y la lenta progresión de muchas enfermedades oculares, al deterioro cognitivo asociado a la edad, a la comorbilidad y a la falta de accesibilidad a los servicios oftalmológicos (4) (5) (7).

Existen trabajos previos, en los que se midió en diferentes poblaciones urbanas de Asia, la necesidad de diferentes tipos de servicios de salud visual en pacientes mayores de 40 años,

concluyendo que el 70  % de la población necesitaba al menos uno de estos servicios y más del 30  % necesitaba más de uno (5). Los servicios más necesarios en función de los PSO detectados fueron los relacionados con la refracción, seguidos de revisiones periódicas de la visión y servicios de cirugía de cataratas (5). En nuestro estudio los PSO_R resultaron ser los más comunes y peor controlados, seguidos de PSO_OS y PSO_OMI (tabla 3). 

Tras el examen refractivo se determinó que el número de pacientes con deficiencia visual (AVh≤0,5) podría reducirse en más de la mitad mediante el empleo o cambio de la corrección óptica empleada, propiciando una mejora sustancial de la función visual de la muestra. Del mismo modo sucede con los pacientes con PSO_OMI no controlados (n=21), en los que, de confirmarse el diagnóstico de cataratas por un especialista, éstas podrían ser operadas con la consecuente mejora de AV y de la calidad de vida relacionada con la salud (24).

A pesar de que existe cierta controversia sobre la efectividad de los screenings para la detección de glaucoma basados en la medida de la PIO, el valor estadístico poblacional de HTO establecido (PIO≥21 mmHg) se acepta por la mayoría de autores como motivo de derivación en AP (13) (26). En nuestro estudio, la mitad de pacientes que presentaron una PIO elevada (n=6) (PSO_NC) no estaba en tratamiento ni bajo el control de un especialista (PSO_NC-NC) (tabla 3). En estos casos, la intervención del farmacéutico mediante derivación podría resultar fundamental en el diagnóstico precoz y pronóstico de una enfermedad silenciosa como es el glaucoma.

En nuestro trabajo se detectó una alta prevalencia de pacientes que refirieron tener algún síntoma relacionado con OS de forma frecuente/constante acompañado de, al menos, un signo clínico (42,4  %) (PSO_NC), de los cuales el 66,6  % no estaba en tratamiento (PSO_NC-NC) (tabla 3). El OS representa el mayor porcentaje de motivo de consulta en Oftalmología. Sin embargo, en el 60  % de los casos sus manifestaciones son leves. La puesta en marcha de acciones a nivel primario para su detección y control podría contribuir en la mejora de la eficiencia del sistema sanitario (27).

En lo referente a pacientes en tratamiento con antiglaucomatosos, el 57,1  % denotó una falta de adherencia al tratamiento de los cuales sólo el 25  % alcanzó el objetivo terapéutico (PIO ≤21 mmHg) (26), mientras que el 100  % de los pacientes adherentes lo alcanzó. Esto indica una posible incidencia de la adherencia sobre el control de la enfermedad (9) (10). En cuanto al CPM crónica oftálmica en glaucoma y OS, el 78,6  % y el 71,4  %, respectivamente, no conocía de forma satisfactoria esta medicación, por lo que resulta imprescindible reforzar el grado de conocimiento y la adherencia en estos pacientes (tabla 1). 

El análisis bivariante no mostró relación entre el número de PSO por paciente y otros dos factores estrechamente asociados a la polimedicación, como son el número de problemas de salud (p=0.570) y los medicamentos utilizados (p=0.176). No obstante, sí lo hizo con la edad (p=0,001) y el nivel de estudios (p=0,012) (tabla 4). De igual forma, la falta de conocimiento y adherencia a la medicación crónica oftálmica podría deberse, junto con la edad, al bajo nivel educativo de la muestra (43,5  % sin estudios).

Diferentes fármacos pueden producir, en muy diferente grado, efectos negativos sobre las diferentes estructuras oculares. Así, por ejemplo, el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes (ácido acetilsalicílico o acenocumarol) puede producir hemorragia subconjuntival, los antipalúdicos (cloroquina o hidroxicloroquina) y antinoplásicos (tamoxifeno) aparición de retinopatías, los fármacos para la disfunción eréctil (sildenafilo), cianopsia o visión con coloración azulada, los retinoides (isotretinoina) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) sequedad ocular, los antiepilépticos (topiramato) glaucoma de ángulo estrecho, y los corticoides (prednisona o dexametasona) aumento de la PIO y formación de cataratas (29) (30). Como hemos visto, en nuestro estudio el análisis de la relación entre los PSO y la medicación utilizada por los pacientes se hizo de forma cuantitativa y no cualitativa (por grupo terapéutico), no encontrándose estudios similares con los que comparar. Sin embargo, la alta prevalencia de pacientes con síntomas o signos de OS de nuestra muestra

podría estar relacionada con el elevado uso de fármacos como antidepresivos, ansiolíticos, antihipertensivos o antialérgicos, los cuales pueden producir alteraciones de la película lagrimal o reducción de la secreción de lágrima (27) (29) (30). En este sentido, los servicios de atención farmacéutica prestados por el farmacéutico pueden ayudar a prevenir o reducir los resultados negativos de la medicación y sus posibles efectos sobre el ojo y la visión.

La implantación y realización de estos servicios supondrán, lógicamente, una inversión para la farmacia y un coste para el paciente. Sin embargo, consideramos que, a medio-largo plazo, esta inversión se verá rentabilizada con creces por su valor asistencial y una mayor fidelización de nuestros pacientes. No se ha realizado una estimación exacta del coste que supone la prestación de los SPESV, pero teniendo en cuenta diferentes factores como: a) tiempo empleado para la entrevista y ESVP (30-40 minutos por paciente), b) salario base de un farmacéutico comunitario, y c) coste de adquisición del aparataje empleado, estimamos que la retribución de este servicio para que sea sostenible en el tiempo debería situarse en torno a los 45-50 euros por visita (como muestra de gratitud de su participación en el estudio, ninguno de los pacientes abonó ningún tipo de honorario durante el servicio). 

Desafortunadamente, los servicios de óptica y optometría y personal capacitado no son muy frecuentes en la FC, por lo que este factor puede ser una limitación para la implantación de estos servicios en otras FC. Sin embargo, estos resultados representan una contribución importante hacia un nuevo paradigma de atención farmacéutica en salud visual desde la AP, que podría contribuir al ahorro del coste indirecto de utilización de recursos sanitarios y del gasto farmacéutico, con la consecuente mejora de la eficiencia y sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (18).

Conclusiones

La implantación de SPESV en FC revela una alta prevalencia de PSO no controlados en pacientes polimedicados que afectan a la calidad de vida relacionada con la salud,

poniendo de manifiesto la necesidad del servicio. Los principales factores asociados a los PSO y a su falta de control fueron la edad avanzada y el bajo nivel de estudios. La intervención farmacéutica debe ir encaminada en estos pacientes a la mejora de la adherencia y conocimiento sobre la medicación crónica oftálmica, así como a la derivación al especialista y recomendaciones sobre el uso de lentes oftálmicas en los casos en los que sea necesario, con el fin de mejorar el control de estos PSO detectados.

Agradecimientos

Este artículo forma parte de la tesis doctoral de D. Luis Montalbán Soler, dentro del Programa de Doctorado en Integración y Modulación de Señales en Biomedicina de la Universidad de Murcia, España. Queremos dar un especial agradecimiento a todo el equipo humano y personal de la Farmacia Ldo. José López Gil y a Dña. Manuela Expósito Ruiz, así como al profesor D. Manuel Canteras Jordana, por su ayuda con el análisis estadístico de los resultados.

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