Farmacéuticos Comunitarios. 2015 Jun 30; 7(2):14-24 DOI: 10.5672/FC.2173-9218.(2015/Vol7).002.03

Detección de personas en riesgo de padecer diabetes en farmacias comunitarias españolas

Introducción

En el estudio Di@bet.es de prevalencia de la diabetes mellitus (DM) en España [1] se encontró que casi el 30% de la población del estudio tenía algún tipo de alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y que la prevalencia global de DM ajustada por edad y sexo era del 13,8%, de los cuales algo menos de la mitad (6,0%) tenía diabetes no conocida. Las tasas de prevalencia de la glucosa alterada en ayunas (GAA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y combinado GAA-TAG ajustadas por edad y sexo fueron de 3,4%, 9,2% y 2,2%, respectivamente. La prevalencia de la diabetes y las alteraciones de la regulación de la glucosa aumentan de manera significativa con la edad, siendo mayor en hombres que en mujeres [1].

Las personas con diabetes tipo 2 no diagnosticada presentan alto riesgo de padecer enfermedades cardiacas, dis­lipidemia, hipertensión y obesidad comparativamente con la población no diabética y por esta razón la detección precoz y el tratamiento inmediato reducen la gravedad de la enfermedad, así como las futuras complicaciones e ingresos hospitalarios [2-4]. Aunque existen contradicciones en la efectividad del cribado en cuanto a la reducción en la morbimortalidad en poblaciones con bajo riesgo de desarrollar DM2 [5-8], estudios realizados en varios países [8,9], en el nuestro [10] y organismos como el NSC (National Screening Committee) americano [11] o la American Diabetes Association (ADA) [12], recomiendan el cribado de riesgo de DM2.

En Europa, para detectar si una persona tiene riesgo o no de presentar diabetes en el futuro, se dispone de la escala Findrisc, que permite el cribado y el autocribado no invasivos [13,14]. Dicha escala ha sido traducida, adaptada y validada en varias poblaciones europeas [13]. Su validación para la población española fue realizada por Soriguer y cols. en 2012 [15,16].

Se trata de una herramienta fácil de utilizar, económica y rápida para el cribado en grandes grupos y estima la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 en los próximos 10 años. Desde el punto de vista del farmacéutico comunitario, supone una oportunidad para promocionar estilos de vida saludables que modifiquen el estado de riesgo alto o retrasen la aparición de la enfermedad [17]. La sencillez de su cumplimentación ha favorecido su uso en campañas públicas de detección de la diabetes, así como en farmacias comunitarias [18]. 

Una puntuación en el cuestionario mayor o igual a 12 se relaciona con niveles de HbA1c iguales o mayores a 5,9% [19], aunque el punto de corte más rentable para la predicción de un riesgo elevado de desarrollar diabetes (≥20% en 10 años) se obtiene a partir de los 15 puntos. 

Las experiencias de cribados a sujetos no diagnosticados llevadas a cabo por farmacéuticos, en farmacias comunitarias [20-23], basadas en los factores de riesgo establecidos por la ADA [24] y con posterior determinación de glucemia basal en aquellos individuos con puntuación superior a 10 han resultado muy positivas. 

Por ello, teniendo en cuenta la accesibilidad y proximidad a la población de las farmacias y los farmacéuticos comunitarios, el Grupo de Diabetes de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (Sefac) junto con la Federación Española de Diabetes se plantearon un programa de detección de personas en riesgo de padecer DM utilizando el cuestionario Findrisc entre los usuarios que acuden a las farmacias.

Objetivos

Objetivo general

• Realizar un cribado de personas con riesgo de desarrollar diabetes utilizando el cuestionario Findrisc.

Objetivos específicos

• Detectar personas con riesgo alto a muy alto de padecer diabetes y derivarlas al médico.

• Evaluar en la muestra la prevalencia de los distintos factores de riesgo.

• Estudiar la relación del riesgo detectado mediante las puntuaciones del cuestionario con los factores de riesgo y características de los participantes.

• Realizar una intervención educativa mínima en todos los usuarios participantes sobre los factores de riesgo.

Métodos

Diseño 

Estudio observacional transversal realizado en la semana del 10 al 17 de noviembre de 2014.

Ámbito

Se ofreció la participación como investigadores a todos los farmacéuticos comunitarios socios de SEFAC, dando preferencia a los miembros del Grupo de Diabetes de la Sociedad.

Sujetos

Criterios de inclusión: usuarios de la farmacia, mayores de 18 años no diagnosticados de diabetes y que aceptaron realizar la encuesta.

Criterios de exclusión: usuarios menores de 18 años y mayores de 18 años, que no estuvieran capacitados para cumplimentar el cuestionario o que no aceptasen hacerlo. Todos aquellos usuarios que hubieran sido diagnosticados de diabetes mellitus y/o tomasen medicamentos para la diabetes.

Muestreo no probabilístico. La incorporación al estudio se ofreció a las dos primeras personas que entraban en la farmacia por la mañana y por la tarde.

Variables 

La variable principal es la puntuación obtenida en el cuestionario Findrisc. Se establecieron cinco subgrupos de pacientes de riesgo:

1. Riesgo bajo: menos de 7 puntos. 

2. Riesgo ligeramente elevado: entre 7 y 11 puntos. 

3. Riesgo moderado: entre 12 y 14 puntos. 

4. Riesgo alto: entre 15 y 20 puntos. 

5. Riesgo muy alto: más de 20 puntos. 

 

Se realizaron las mediciones antropométricas necesarias para la cumplimentación del cuestionario:

• Índice de masa corporal (IMC): expresado en kg/m2. Se utilizaron básculas electrónicas con tallímetro calibradas.

• Perímetro de cintura: expresado en cm. Se midió con cinta métrica no extensible, según protocolo normalizado [25,26].

• Glucemia capilar: se realizó una determinación de glucemia capilar (GC) cuando la puntuación del cuestionario era ≥15.

 

Se elaboró una hoja de registro ad hoc (Figura 1) en la que se recogieron las respuestas al cuestionario Findrisc, las características demográficas de los sujetos, su medicación además de la antihipertensiva, la intervención realizada y el tiempo empleado.





Procedimiento

1. Captación de los participantes entre los días 10 y 17 de noviembre de 2014, ambos incluidos. Se informaba a los usuarios de la farmacia sobre el riesgo de padecer diabetes en el futuro y a los seleccionados se les ofrecía participar en el estudio. Se colocaron carteles informativos (Figura 2) y se llevó a cabo una captación activa. 

2. Registro de los datos del participante, administración del cuestionario y cumplimentación, realizando las medidas antropométricas correspondientes (peso, talla y perímetro de cintura), incluidas en el cuestionario Findrisc, determinando el grado de riesgo de padecer DM. 

3. Si la puntuación del cuestionario de Findrisc era < 15 se le proporcionó educación sanitaria basada en hábitos higiénico-dietéticos saludables y se le recomendó la repetición del cuestionario al cabo de 5 años. A todos los usuarios participantes se les entregaron las fichas de recomendaciones de Sefac sobre diabetes y estilos de vida saludables. 

4. Si la puntuación del cuestionario resultaba ≥15, se le propuso realizar una determinación de la glucemia capilar. Los participantes con GC ≥110 mg/dL se derivaron al médico para su valoración. A los que obtuvieron un resultado de GC <110 mg/dL se les entregaron las fichas de Sefac sobre diabetes y estilos de vida saludables y se les recomendaba realizar una nueva GC al cabo de un año.

5. Las hojas de registro se cumplimentaron por duplicado, entregándose una copia al participante y quedándose el farmacéutico con otra. Los datos registrados se volcaron a un formulario en la página web de Sefac.




Tratamiento estadístico

Se calculó media y desviación estándar de la puntuación total del cuestionario Findrisc y las frecuencias relativas para cada una de las demás variables categóricas del cuestionario, para el conjunto de la muestra, por sexo y edad. Las diferencias entre grupos se calcularon mediante la prueba chi cuadrado, la t de Student y/o Wilcoxon. Se consideró significativa cuando el valor de p <0,05. 

Finalmente se realizó un análisis de regresión logística no condicional con las variables que resultaron significativas en el análisis univariante, para estimar la contribución independiente de cada una de ellas a la presencia de riesgo elevado de diabetes (≥15 puntos), que se consideró como variable dependiente.

Consideraciones éticas

El tratamiento de los datos para el estudio se realizó de forma anónima y agregada, sin que fuera posible la identificación de los participantes, que podían abandonar el estudio en cualquier momento.

Resultados

Participaron en el estudio 90 farmacéuticos de las 17 comunidades autónomas. Realizaron 1.520 cuestionarios Findrisc, con una media de 16,9 (DE=6,1) cuestionarios por farmacia.

Las características de la población estudiada, distribuida en sexos y el valor total, incluyendo las preguntas correspondientes al cuestionario Findrisc, se presentan en la tabla 1.





El número medio de medicamentos fue de 1,3 (DE=1,8) en las mujeres y 1,2 (DE=1,7) en hombres. La diferencia no resultó significativa (p=0,2590). Los grupos de medicamentos más utilizados se muestran en la tabla 2. La relación entre los medicamentos más utilizados para otras enfermedades crónicas y el riesgo de padecer diabetes se presenta en la tabla 3. Existe relación directa entre el número de medicamentos utilizados y el riesgo de diabetes según la puntuación de Findrisc, Rho=0,2993 (p<0,0001).








La puntuación media del cuestionario Findrisc fue de 10,8 (DE=5,1) en mujeres y de 11,1 (DE=5,1) en hombres. La diferencia no resultó significativa (p=0,2164). La puntuación media de la muestra fue de 10,9 (DE=5,1). El número de individuos con riesgo alto o muy alto (puntuación en el cuestionario Findrisc ≥15) fue de 370 (24,3%) de los 1.520 encuestados. 

El riesgo medio de la muestra total en el tramo etario de 18 a 45 años fue de 7,1 (DE=4,4) y en el tramo de más de 45 años de 12,2 (DE=4,7). El número de usuarios con riesgo alto o muy alto mayores de 45 años fue de 339 (30,8%) frente a 21 (5,0%) en los menores de 45 años.

Se determinó la glucemia capilar a 635 participantes, resultando unos valores medios en mujeres de 101,7 mg/dL (DE=23,2) y de 106,2 mg/dL (DE=24,8) en los hombres, diferencia que resultó significativa (p<0,0173). De los 370 participantes con riesgo alto/muy alto, se encontraron 207, el 55,9% de éstos y el 13,6% de la muestra total, con glucemia mayor o igual a 110 mg/dL y por lo tanto se derivaron al médico.

La estratificación del riesgo según las puntuaciones obtenidas y el sexo en la muestra total y en el tramo de más de 45 años se presenta en la tabla 4. En dicha tabla se muestra también el tipo de intervención realizado y el tiempo invertido por el farmacéutico en el conjunto de la actuación. A todos los usuarios participantes se les proporcionó educación sanitaria sobre la diabetes, orientada a la mejora de los hábitos alimenticios. Se les entregaron las fichas formativas de Sefac (figura 3).





En el análisis multivariado se encontró que las variables no incluidas en el test de Findrisc, la utilización de antihipertensivos, hipolipemiantes y medicamentos para el sistema nervioso central (SNC), tienen valor predictivo de riesgo de diabetes (Aucroc) de 0,72, 0,63 y 0,59 respectivamente.


Discusión

Limitaciones

A pesar de que participaron farmacias de todas las autonomías españolas, la muestra no es representativa de la población nacional, lo que no era objetivo del estudio al tratarse de un pilotaje, por lo que los resultados son válidos tan solo para el conjunto de usuarios de la farmacia. El muestreo no probabilístico puede suponer una relativa limitación, que se compensa con la amplitud de la muestra.

En la administración del cuestionario Findrisc hay que tener en cuenta una posible sobrevaloración por el sujeto de sus hábitos en cuanto a ejercicio y contenido de vegetales y fruta en su dieta, por lo que el resultado de riesgo real podría ser ligeramente mayor que el obtenido.

Aunque en el procedimiento se estableció que la determinación de la glucemia capilar se haría solamente a los participantes con resultado del cuestionario F≥15, la presión de los usuarios obligó a los farmacéuticos a realizarla a un número mayor de participantes (635). No obstante la derivación al médico, de acuerdo con la metodología acordada, se indicó solamente a los participantes con F≥15 y glucemia capilar ≥110 mg/dL.

Las características de la muestra son similares a las encontradas en otros estudios llevados a cabo en farmacias comunitarias [20-23]. Más del 66% son mujeres y cerca del 75% del total de encuestados tienen más de 45 años. El 70% presenta sobrepeso u obesidad, cifras superiores a las estimadas para la población adulta en España [27] y más del 75% tiene valores de perímetro de cintura superiores a la normalidad. Se encontró mayor porcentaje de obesidad entre las mujeres y entre los hombres es mayor el porcentaje de sobrepeso y el perímetro de cintura.

Casi el 60% afirma realizar al menos 30 minutos diarios de ejercicio, y más del 75% afirma consumir verduras y/o fruta todos los días. Como ya se señaló, son afirmaciones que deben aceptarse con cautela. Las mujeres afirman consumir verdura todos los días en mayor medida que los hombres. Los hombres afirman fumar más que las mujeres. No se encontraron diferencias significativas en las respuestas a los demás ítems del cuestionario.

Destaca la utilización de antihipertensivos en la muestra total y la mayor utilización de estos fármacos por los hombres (28,8%). Asimismo, el uso de antiagregantes es mayor en los hombres y la de medicamentos para el SNC en las mujeres.

Se constató que los pacientes que utilizan antihipertensivos, hipolipemia­ntes, antiagregantes y medicamentos para patologías del sistema nervioso, presentaban mayor riesgo de padecer diabetes que los que no los utilizan. Se necesitaría un estudio con una muestra superior para confirmar si la utilización de esos medicamentos y/o las patologías para las que fueron prescritos, pudieran ser un factor de riesgo más a evaluar para la detección de diabéticos no diagnosticados.

La revisión de Waugh [11] en 2013, presenta estudios con distintas estrategias de cribado, la mayoría utilizando el cuestionario Findrisc. La Sociedad Española de Diabetes (SED) en su consenso [28] recomienda la utilización del cuestionario Findrisc en individuos de más de 40 años fijando como punto de corte F≥15. Algunos estudios utilizan otras puntuaciones como punto de corte y así, por ejemplo, en el estudio Pizarra [15] se concluye que la mejor predicción del riesgo de incidencia de DM2 se produce en sujetos de más de 18 años con F≥9 y glucemia basal >100 mg/dL.

En diversos países, con el mismo punto de corte, F≥15, se encontraron desde un 9,6% de personas con riesgo alto/muy alto de padecer diabetes, hasta un 45% [29-32]. En el presente estudio fue del 24,3%, pero hay que hacer constar que la edad de los participantes era de 18 años en adelante, cuando en la mayoría de los estudios, la edad es superior a 45 años y en alguno se limita a <65 años. En el estudio de Soriguer, de referencia por haber sido realizado en población española, la prevalencia del riesgo alto/muy alto fue del 14,1%, en una muestra entre 18 y 65 años [15]. Se ha comprobado que el riesgo es mayor con la edad y que, desde el punto de vista de la eficiencia, el punto de corte serían los 45 años.

Por primera vez en un estudio de este tipo se ha valorado el tiempo que el farmacéutico comunitario invirtió en la administración del test de Findrisc y la intervención educativa realizada al participante, resultando en torno a los 10 minutos. En la cuantificación del coste de la actividad intervienen otros componentes que en este estudio no se han evaluado, por lo que será necesario profundizar en su análisis con el fin de conocer su coste real.

El propósito de este estudio fue llevar a cabo un pilotaje del cuestionario Findrisc en las farmacias comunitarias españolas, por lo que se priorizó la participación en él de farmacias de todas las comunidades autónomas españolas. El alto porcentaje de participantes con riesgo alto/muy alto de padecer diabetes que son derivados a su médico de familia con el fin de que este evalúe los resultados obtenidos, avala la eficiencia de la farmacia para la realización de este tipo de cribados ya que proporciona una oportunidad de realizar un diagnóstico temprano de una situación de alteración del metabolismo de la glucosa. La intervención educativa mínima realizada con todos los participantes supone una llamada de atención sobre la importancia de la consecución y mantenimiento de un estilo de vida saludable orientado a la prevención de las enfermedades ­metabólicas.

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