El coste del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria (II): costes de funcionamiento del servicio

Introducción

Si hay algo que tiene que caracterizar a un ejercicio profesional es su continua evolución para adaptarse a las necesidades de la sociedad a la que sirve. Esto, en el ámbito de una farmacia comunitaria de barrio en Galicia, que atiende a una población envejecida, polimedicada y con un nivel socioeconómico medio-bajo, se traduce en comprobar que los medicamentos que utiliza son necesarios, efectivos y seguros, y que todas sus enfermedades están siendo tratadas de la mejor manera posible. Un medio para conseguirlo es el seguimiento farmacoterapéutico (SFT), que ha sido definido como “el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servi­cio implica un compromiso y debe de proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente” (1). Se trata de un servicio que invierte muchos recursos en un solo paciente y por lo tanto tiene que ser cuidadosamente gestionado.

De la misma manera que es necesario utilizar un enfoque ordenado y sistemático para el tratamiento de un paciente, también es preciso disponer de un enfoque ordenado y sistemático para la organización de un servicio de SFT(2), que posibilite que todos los pacientes que lo necesiten –en función de criterios definidos– puedan tener acceso a él. En la planificación del servicio se decidió utilizar los factores de riesgo de presentar RNM, que ya se habían estudiado en la farmacia (3), para establecer los criterios de selección de pacientes. La necesidad de control de PRM de estos pacientes no estaba cubierta por ningún profesional sanitario en esos momentos y además se contaba con una metodología de trabajo, proporcionada por el método Dáder (4), y con un numeroso grupo de pacientes con las características necesarias para entrar en el programa.

Por último hay que señalar que el farmacéutico comunitario español percibe unos honorarios procedentes del margen sobre el precio de los medicamentos dispensados (5). Por lo tanto, con el fin de determinar el coste de funcionamiento de un servicio de SFT fue necesario conocer las variaciones en la dispensación de medicamentos derivadas de dicho servicio y determinar los recursos invertidos y sus costes correspondientes, que constituyen los objetivos de este trabajo.

Material y métodos

En la farmacia se realizó el SFT durante seis meses de una muestra de 20 pacientes seleccionados en función de los siguientes criterios de inclusión:

• Ser enfermos crónicos y usuarios habituales de la farmacia.
• Tener una ficha de registro de medicamentos de al menos un año.
• Presentar al menos tres de los criterios considerados factores de riesgo de resultados negativos de la medicación.
• No estar ni haber estado incluidos en el programa de SFT existente en la farmacia.

A los pacientes que acudieron a la farmacia y que, a juicio de las farmacéuticas, podrían cumplir estos criterios de inclusión, se les ofertó el servicio hasta que 20 de ellos realizaron la entrevista inicial de la que se dedujo que presentaban al menos tres de las siguientes condiciones los siguientes: Edad mayor de 65 años, Sexo femenino, Nivel socioeconómico bajo, Polimedicación (utilización de cinco o más medicamentos durante al menos seis meses), Número de prescriptores superior a dos, No Conocimiento de su medicación e Incumplimiento del tratamiento prescrito.

Se utilizó el método Dáder de SFT (4).

Con el fin de evaluar la variación en la dispensación de medicamentos derivada del SFT se cuantificó la medicación que estaban utilizando los pacientes al principio y al final del periodo de SFT.

Se registraron los recursos materiales, de información y humanos utilizados en el SFT de los pacientes en este periodo.

Los recursos humanos fueron valorados en función del tiempo necesario para realizar los distintos subprocesos del SFT de los pacientes.

Se calculó el coste de la medicación dispensada a los pacientes en los seis meses de SFT utilizando para ello el precio medio de la receta de pensionistas en la farmacia de estudio en los primeros cinco meses de 2013. Este fue de 14,85 €.

Se estudió el coste asociado a la utilización de recursos materiales y de información.

Se calculó el coste de los recursos humanos, utilizando para ello el convenio vigente en 2013 y se consideró así mismo el coste de la seguridad social de las farmacéuticas adjuntas, lo que supuso un coste por hora trabajada de 18,53 €.

En el análisis descriptivo se utilizaron porcentajes para variables cualitativas, y medidas centrales, media, con medidas de dispersión, desviación estándar, para variables cuantitativas.

Resultados

La variación en el número de medicamentos dispensados derivada del SFT osciló entre 4 y 14, con una media de 9,0 ± 2,9 en el momento de la entrevista inicial y 8,2 ± 2,4 al finalizar el estudio. El número de medicamentos de cada paciente al comienzo y al final del periodo de seguimiento está representado en la figura 1. Supuso una disminución en el número de medicamentos dispensados a los pacientes en SFT de un 8,4 %. Utilizando el precio medio por receta de pensionista de la farmacia, 14,85 €, eso supuso una disminución de la facturación de 11,10 € por paciente y mes.

Figura 1 Número de medicamentos por paciente al principio y al final del periodo de estudio

Los recursos utilizados en el servi­cio de SFT y el coste de los mismos fueron los siguientes:

En lo referente a recursos materiales, la utilización de las dos Zonas de Atención Personalizada (ZAP) existentes en la farmacia no supuso ningún coste apreciable en relación con el necesario para el normal funcionamiento de la farmacia.

En cuanto a la utilización de los recursos de información está recogida en la tabla 1. La utilización de estas fuentes de información no supuso un coste apreciable que pudiera ser atribuido al servicio.

En cuanto a los recursos humanos, el tiempo de SFT total fue de 93 horas y 58 minutos, lo que presenta un coste asociado de 1.740 €. Esto se traduce en un tiempo medio por paciente durante los seis meses de 4 horas y 42 minutos, lo que supone un coste medio de 87,2 € por paciente.

El coste del proceso del servicio de SFT de cada paciente está reflejado en la figura 2.

Figura 2 Coste del servicio de SFT en cada paciente en euros

Por otra parte, encontramos que están directamente relacionados el número de factores de riesgo que presentan los pacientes con el tiempo medio invertido en su SFT y, por lo tanto, con el coste del mismo. Los resultados se presentan en la tabla 2.

En cuanto a la distribución del tiempo del SFT en cada una de las fases que se lleva a cabo al realizarlo:

• Tiempo de realización de las entrevistas iniciales. Se realizaron un total de 20 entrevistas iniciales con un tiempo medio de 30,5±19,1 mi­nutos.
• Tiempo de elaboración de los estados de situación. Se elaboraron un total de 71 estados de situación, una media de 3,6±2,4 por paciente. El tiempo medio necesario para elaborar un estado de situación fue de 10,6 minutos y el tiempo medio por paciente en los seis meses del programa fue de 37,7±27,7 minutos.
• Tiempo de realización de las evaluaciones globales. Se realizaron un total de 71 evaluaciones globales, el tiempo medio empleado en la realización de las mismas fue de 29 minutos por cada una. Esto supone una media de 103,2± 62,8 minutos, es decir, 1 hora y 43 minutos por paciente.
• Tiempo de las intervenciones farmacéuticas. Se efectuaron un total de 47 intervenciones farmacéuticas, para resolver alguno de los RNM detectados, a lo largo de los seis meses que duró el programa. Esto supuso una media de 2,4 ± 2,5 intervenciones por paciente. El tiempo medio de una intervención farmacéutica fue de 13,3 minutos y el tiempo medio por paciente correspondiente a ellas fue de 30,5 ± 38,6 minutos.
• Tiempo de las visitas del se­guimiento farmacoterapéutico. Se realizaron un total de 172 visitas, lo que supone una media de 8,6±3,8 visitas por paciente a lo largo de los seis meses del programa. El tiempo medio de cada visita fue de 9,3±2,8 minutos y el tiempo medio por paciente, en los seis meses del programa, de 80,1±39,4 minutos

El tiempo invertido en cada fase del servicio de SFT de los 20 pacientes está representado en la figura 3.

Figura 3 Distribución del tiempo de SFT en las distintas fases del servicio

El tiempo y coste asociado al servicio de SFT y a cada una de sus fases se recogen en las tablas 3 y 4.

Discusión

En los últimos años diversas administraciones han desarrollado programas de atención a enfermos crónicos pluripatologicos o polimedicados (6,7). En la valoración de la medicación se utilizan criterios como Beers (8) o STOPP-START (9-11) que se aplican a los historiales farmacoterapéuticos de los pacientes diana. Otros abordajes posibles son métodos como Dáder (4) de SFT que basa su eficacia en la entrevista del profesional con el paciente y permite detectar PRM/RNM además de ayudar a solucionarlos.

En nuestro estudio, los pacientes fueron seleccionados en función de factores de riesgo de presentar PRM/RNM, entre los que figuraban la polimedicación y el número de prescriptores mayor de dos, ambos factores estrechamente relacionados con la pluripatología. Estos criterios de selección hicieron que se atendiesen casos complejos, lo que hay que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados.

El número medio de medicamentos por paciente disminuyó entre el principio y el fin del periodo de estudio, pasando de una media de 9,0 medicamentos por paciente a 8,2 transcurridos los seis meses. Este dato concuerda con otros estudios realizados (12). Desde un punto de vista económico, además de un ahorro para el sistema sanitario, supone una disminución de ingresos para la farmacia, puesto que deja de ingresar el margen correspondiente a los medicamentos que no dispensa. Este hecho ha sido señalado por la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria como una contradicción del sistema de retribución de la farmacia española y argumentado para su propuesta de sistema de retribución alternativo (13).

En el análisis de la utilización de recursos en el SFT de los pacientes hay que señalar que la utilización de recursos materiales no supuso un coste adicional para la farmacia ya que no se apreció aumento del consumo de electricidad, teléfono, fax, conexión a internet, etc. relacionado con el servicio profesional farmacéutico de SFT.

Los recursos de información fueron proporcionados por los propios pacientes, sus cuidadores, los demás profesionales sanitarios, la bibliografía existente en la farmacia y el ­Centro de Información de Medicamentos del Colegio de Farmacéuticos de A Coruña, y no supusieron coste alguno para la farmacia. La mayoría de los pacientes pudieron presentar información procedente de otros profesionales sanitarios, fundamentalmente informes de altas hospitalarias y de consultas a servicios de urgencia, lo que era previsible ya que se trataba de pacientes con múltiples factores de riesgo que habían tenido contacto reciente con los servicios de urgencias. La receta electrónica gallega (14) recoge la posibilidad de que el farmacéutico tenga un acceso limitado al historial farmacoterapéutico del paciente lo que resulta insuficiente para realizar un adecuado SFT. Para ello se hace necesario compartir información sobre síntomas y datos clínicos, resultados de pruebas diagnósticas, diagnósticos del paciente, tratamientos instaurados, dosificación y rangos de dosis posibles, inefectividad de la medicación, problemas de salud referidos por el paciente y no tratados, contraindicaciones, interacciones, incumplimiento de tratamientos y efectos adversos (15). Por otra parte, las experiencias de colaboración entre médicos y farmacéuticos para la atención al paciente, han producido resultados positivos (16-19) y la gestión de las enfermedades crónicas requiere de un trabajo conjunto del equipo de salud (20).

Los recursos humanosfueron los determinantes para realizar el SFT de los pacientes. Así, el tiempo efectivo dedicado a SFTfue de 93 horas y 58 minutos, lo que supuso una media de 4 horas y 42 minutos por paciente durante los seis meses en los que se registraron los recursos empleados en el servicio de SFT. Esto supuso un coste medio por paciente de 87 € en los seis meses. Sin embargo, dicho coste presentó importantes diferencias entre los pacientes, aumentando en relación al número de factores de riesgo de cada paciente, como era de esperar.

Existe una diferencia notable con el coste del servicio de SFT resultante del estudio conSIGUE (21), de 23,25 € paciente/mes, que habrá que analizar cuando se conozca el detalle de los indicadores utilizados.

En la relación pormenorizada de los tiempos dedicados a las distintas fases del seguimiento, las entrevistas iniciales consumieron un tiempo de 30,5 minutos por paciente. La previsión de media hora por paciente para realizar la entrevista inicial parece adecuada ya que coincide con el tiempo registrado en otros estudios de recursos utilizados en el SFT realizados a pacientes institucionalizados (22).

Se elaboraron, de media, 3,6 estados de situación por paciente, con sus correspondientes evaluaciones globales y ambas fases tuvieron un coste medio asociado de 11,60 y 31,90 € por paciente respectivamente. Este coste seguramente se reducirá al aumentar la experiencia de las farmacéuticas.

Las intervenciones farmacéuticas que se realizaron fueron, de media, 2,4 por paciente y costaron 9,40 €. Nos parece imposible realizar la intervención farmacéutica medida en este estudio en 1,5 minutos, que es la referida en el estudio antes señalado (22), lo que sugiere que pese a utilizar el mismo método de SFT, los procedimientos aplicados no han sido los mismos. Además hay que señalar que en dicho estudio no se valora el tiempo invertido en realizar las visitas de SFT por lo que sospechamos que éstas no se realizan. En nuestro estudio, la supresión de las visitas disminuiría el coste en 24,7 euros por paciente en los seis meses.

En este sentido, existen distintos conceptos en los acuerdos sobre revisión de la medicación a los que se ha llegado en los diferentes países (23-25). En realidad, un proceso de SFT sin visitas consecutivas sería equivalente a lo que se conoce como revisión de la medicación en el consenso americano (25): un proceso sistemático de recogida de información específica del paciente, evaluación de su medicación para identificar PRM, desarrollo de una lista priorizada de PRM y creación de un plan para resolverlos. También se correspondería con los niveles I o II de los servicios de revisión de medicación de British Columbia (24).

Con los datos de coste de cada una de las fases del proceso y para pacientes con el riesgo de RNM considerado como criterio de inclusión, el coste medio de un paciente, que incluya una entrevista inicial, un estado de situación, una evaluación global y una intervención farmacéutica sería de 25,7 €.

El ahorro medio para el pagador (en nuestro caso el Servizo Galego de Saúde SERGAS) de la medicación fue de 11,1 € por paciente y mes. El coste medio del servicio de seguimiento farmacoterapéutico durante 6 meses fue de 87 €, por lo tanto, en esta farmacia y para este tipo de pacientes, el coste de este servicio profesional farmacéutico que supuso una disminución de ingresos, en caso de ser retribuido por el pagador, podría ser financiado en su mayor parte por la disminución de utilización de medicamentos.

Referencias bibliográficas

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10   Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008;37:673–679.  doi:10.1093/ageing/afn197

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