Consulta farmacéutica por somnolencia en un lactante

Presentación

Se trata de un bebé de dos meses, en lactancia materna, sin patologías conocidas y sin tratamiento alguno. Su madre refiere que desde hace unos dos o tres días (no puede precisarlo) presenta somnolencia y duerme más de lo normal, saltándose alguna toma. No presenta fiebre ni ningún otro signo aparente. La consulta se centra en si creemos que puede ser una situación normal o se hace necesario la derivación a urgencias de pediatría.

Evaluación

Siguiendo el protocolo de consultas en lactantes (figura 1), preguntamos a la madre si a ella se le ha prescrito algún tratamiento farmacológico o está usando algún medicamento sin receta o producto dietético en la última semana. La madre refiere que desde hace tres días está en tratamiento con Cod-Efferalgan^® (paracetamol 500 mg/codeína 30 mg), pautado según necesidad, recetado por una lumbalgia. Incide en que le comentó al médico que estaba en periodo de lactancia materna, indicándole éste que el medicamento recetado era compatible con esa situación. Cree que ha tomado unos 4-5 comprimidos efervescentes.

Figura 1 Procedimiento normalizado de trabajo para la consulta sobre lactantes

Según la comunicación de seguridad de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) MUH (FV) 3/2015 [1], la codeína está contraindicada en madres en periodo de lactancia.

Se excreta con la leche materna en cantidades muy bajas y en pequeños estudios realizados en lactantes de madres que habían tomado codeína, se observaron cantidades subterapéuticas en plasma de codeína libre y su metabolito morfina. Por este motivo el uso de la codeína era considerado históricamente compatible con la lactancia materna bajo supervisión médica [2]. En el año 2013 el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) inició una revisión de la relación beneficio-riesgo del uso de la codeína en pediatría [3].  En marzo de 2015 se publicaron las nuevas restricciones de uso de la codeína en pediatría y en madres en lactancia materna [1] (figura 2). La codeína es un fármaco opioide que entre otras indicaciones se usa como analgésico; el efecto farmacológico de la codeína se debe a su transformación en morfina por el enzima CYP2D6 del citocromo P450, en concreto mediante una O-desmetilación, que es uno de los diferentes mecanismos de metabolización que presenta, no el mayoritario. En personas que genéticamente presentan metabolización ultra-rápida de esta enzima (presentan más de dos copias del gen que la codifica), la transformación a morfina se produce a velocidades mucho más altas, con lo que aumenta el riesgo de intoxicación por morfina [3,4]. La revisión del PRAC se llevó a cabo tras haberse conocido varios casos de niños que fallecieron o presentaron síntomas graves de intoxicación por morfina, después de habérseles administrado codeína como analgésico en intervenciones de amigdalotomía, a causa de padecer apnea obstructiva del sueño. Todos los niños fallecidos resultaron ser metabolizadores ultra-rápidos de la codeína [3]. La restricción se hizo extensiva al uso de codeína en mujeres durante la lactancia, ya que en el caso que la madre presente metabolización ultra-rápida del CYP2D6 podría producirse intoxicación grave del lactante por morfina al excretarse por la leche materna en concentraciones tóxicas. El porcentaje de madres metabolizadoras ultra-rápidas es variable dependiendo de su origen étnico, además existen otras alternativas terapéuticas que producen niveles similares de analgesia y son seguras en la lactancia [1].

Intervención

Atendiendo a esta información (todas las alertas de la AEMPS son procesadas y comunicadas a todos los farmacéuticos en plantilla) aconsejamos a la madre la interrupción del tratamiento con Cod-Efferalgan y se le indica una presentación de  ibuprofeno 400 mg, conociendo que no se excreta en la leche materna 2,4. Se le recomienda que no dé el pecho a su hijo sustituyéndolo por leche de fórmula y, finalmente, se le aconseja que acuda a urgencias hospitalarias donde puedan valorar clínicamente la sospecha que la letargia sea un efecto secundario consecuencia del consumo de codeína por su madre. En cualquier caso, la tmax de la codeína es de 1-2 h [4] y, ante la levedad de los síntomas, pensamos que con la suspensión de la lactancia materna se resolverá rápidamente el caso.

Resultado

La madre del paciente suspende el uso de la presentación con codeína y acude a urgencias de una clínica privada con su hijo, donde permanece en observación, suspendiendo inmediatamente la lactancia materna y recuperándose paulatinamente de la letargia. Parece ser que los facultativos que le atienden ante la levedad de los síntomas no consideran necesario realizarle monitorización de la concentración plasmática de morfina y se le da el alta.

Conclusiones

De la valoración final de este caso clínico se deben destacar tres aspectos que han contribuido a su correcta resolución: la importancia de trabajar con protocolos y procedimientos normalizados de trabajo (PNT), la evidente necesidad de realizar formación continuada y actualizar conocimientos con regularidad y la importancia clínica de las variaciones genéticas interindividuales de los isoenzimas del Citocromo P-450, históricamente desconocidas o menospreciadas.

Referencias bibliográficas

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Medicamentos de uso humano. Seguridad. Referencia: MUH (FV) 3/2015. [Acceso 14/12/2015]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2015/NI-MUH_FV_03-codeina.htm

2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7º ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 

3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Medicamentos de uso humano. Seguridad. Referencia: MUH (FV) 17/2013. [Acceso 14/12/2015]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI-MUH_FV_17-2013-codeina.htm 

4. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Bot Plus Web [base de datos en internet]. 2015 [Acceso 14/12/2015]. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/botplus.aspx?accion=FICHA&epigrafe=0&verDescripcion.x=1&clascodigo=01-90791