Colaboración entre servicio farmacéutico hospitalario y farmacia comunitaria dentro del proyecto ‘Telémaco’. A propósito de un caso

ANTECEDENTES

Varón, viudo, fumador de 20 cigarrillos/día, 75 años, que vive solo, acude a la farmacia para recoger medicación. Observamos un exceso de cajas de metformina en receta electrónica, ya que siempre dice “que tiene todavía en casa”. Es un paciente seleccionado por su hospital de referencia para ser incluido en el proyecto “Telémaco”, que es un proyecto de atención farmacéutica que permite evaluar la experiencia del paciente con un modelo de atención farmacéutica telemática coordinada entre farmacia hospitalaria y farmacia comunitaria, medido mediante la escala IEXPAC (1), siendo un instrumento que posibilita la evaluación de la experiencia del paciente y su evaluación tras el periodo de seguimiento en pacientes que utilizan medicamentos hospitalarios, frente al modelo tradicional.

La estratificación de los pacientes es la herramienta que marca la orientación de este modelo de atención farmacéutica centrada en el paciente, diferente a cómo lo conocíamos hasta ahora.

Tras la estratificación del paciente en el servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Lozano Blesa, según las escalas de valoración del paciente crónico (2) y, la evaluación, según el modelo de Káiser Permanente (3), se observa que el paciente se encuentra en un Nivel de Estratificación 1. 

Por tanto, estamos ante un:

• Paciente complejo.
• Con bajo nivel de activación.
• Con deterioro cognitivo.
• Desconocimiento del uso de la medicación hospitalaria.

 

ESTUDIO Y EVALUACIÓN

Prestamos una atención farmacéutica multidisciplinar y multidimensional, según los modelos de estratificación disponibles dentro del Mapa Estratégico de Atención al Paciente Crónico [proyecto MAPEX(2)], que define la atención farmacéutica como “la actividad profesional por la cual el farmacéutico se vincula con el paciente (y/o cuidador) y el resto de profesionales sanitarios, para atender a este en función de sus necesidades, planteando las estrategias para alinear y alcanzar los objetivos a corto y medio/largo plazo en relación a la farmacoterapia e incorporando las nuevas tecnologías y los medios disponibles para llevar a cabo una interacción continuada con el mismo, con el fin de mejorar los resultados en salud”. Se basa también en el modelo Capacidad-Motivación-Oportunidad (CMO) (4), ya que el paciente tiene afectadas cuatro dimensiones importantes que afectan a la farmacoterapia (variables demográficas, variables sociosanitarias y del estado cognitivo y funcional, variables clínicas y de utilización de servicios sanitarios, y variables relacionadas con el tratamiento):

1. Variable peso: riesgo nutricional (el paciente presenta una pérdida de peso involuntaria >5 % en los últimos 3 meses).

2. Desórdenes mentales, deterioro cognitivo y dependencia funcional: paciente con síntomas de ansiedad, depresión, y/o malestar psicológico (tristeza, preocupación, angustia).

3. Pluripatología/comorbilidades: el paciente tiene dos o más enfermedades crónicas.

4. Relacionadas con el tratamiento:

• Polifarmacia: el paciente toma 5 o más medicamentos.

• Adherencia al tratamiento: hay evidencia de que el paciente no es adherente al tratamiento farmacológico.

Utilizaremos una taxonomía común en el registro de las intervenciones farmacéuticas. El paciente tiene un nivel de estratificación 1 que, según el modelo de Káiser Permanente (3), es un paciente que necesita medicación, bajo control y cambios en el estilo de vida, con el soporte de:

• Precisa e-Care [apoyo en las tecnologías y promoción del autocuidado (5)]. 

• Atención farmacéutica en farmacia comunitaria.

• Coach. 

El objetivo farmacoterapéutico según la estratificación nivel 1, es aumentar un 80 % la adherencia farmacológica.

El estado de situación inicial se muestra en el anexo 1.

 

INTERVENCIÓN

Se realiza entrevista motivacional para definir objetivos con el paciente, visibilizar el futuro, aflorar limitaciones y buscar alternativas para ayudar a tomar conciencia, etc.

Nos coordinamos con el Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa para “preparar bandejas de medicación semanal”, ya que nos solicitan que no extraigamos la medicación hospitalaria del blíster hasta su ingesta y así aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico. 

En la primera visita programada por videollamada que se hace en la farmacia comunitaria con el paciente y la farmacéutica hospitalaria, se registran 8 intervenciones farmacéuticas, según taxonomía del modelo de atención farmacéutica CMO (4): Revisión y validación, Revisión y validación concomitante, Revisión de objetivos, Coordinación, Planificación, Seguridad, Seguimiento Especial y Adherencia. 

El problema de salud que más le preocupa al paciente es la diarrea que padece debido a la medicación de uso hospitalario, ya que le impide ser autónomo en sus desplazamientos. La comunicación entre farmacia hospitalaria-farmacia comunitaria permite detectar que, en su visita a Neumología, el paciente no entendió las instrucciones para paliar este efecto secundario, tal y cómo quedó registrado en el soft­ware ‘Telémaco’, en el que se comparte historial clínico y farmacoterapéutico del paciente sobre el que se desarrolla el proyecto, por lo que se le instruye en las medidas higienicodietéticas (harina de algarrobo), uso de probióticos y, si no se controlasen, la indicación de loperamida.

Otro de los problemas es la falta de adherencia al tratamiento con bromuro de tiotropio, ya que cuando se lo administra le produce tos. Nuestra intervención con el médico de atención primaria para la indicación de cámara espaciadora también resolvió el problema.

El control de las cifras de glucemia y presión arterial se consigue gracias a la colaboración con enfermería, ya que el paciente no acudía a los controles ni era adherente al tratamiento farmacológico.

La colaboración de su familia aumenta la adherencia al tratamiento con las formas farmacéuticas complejas: insulina e inhalador.

Mensualmente se sigue haciendo seguimiento al paciente en la farmacia comunitaria y trimestralmente con el servicio de farmacia hospitalaria, bien presencial o en el punto de salud digital, que es la farmacia comunitaria.

 

RESULTADO/SEGUIMIENTO 

El primer mes que interviene el farmacéutico comunitario en la prestación de atención farmacéutica de un paciente con medicación hospitalaria consigue el objetivo planteado por la farmacia hospitalaria, mejorando el control de los problemas de salud.

Durante 6 meses el farmacéutico comunitario ha detectado y resuelto 6 incidencias relacionadas con los medicamentos, pasando de una adherencia inicial del 30 % al 95 % [registrado en Nodofarma Asistencial (6)]:

1. Falta adherencia: incumplimiento.

2. Dosis no adecuada: metformina.

3. Pauta no adecuada: simvastatina.

4. Alta probabilidad efectos adversos: diarrea.

5. Falta de conocimiento del uso del medicamento: bromuro tiotropio.

6. Problema de salud insuficientemente tratado: harina de algarrobo, probióticos y loperamida.

El paciente continúa en el proyecto y se sigue evaluando.

Las intervenciones farmacéuticas relacionadas con el tratamiento farmacológico generan el estado de situación final que se muestra en el anexo 2.

Se han trabajado otras dimensiones que afectan al paciente: pasando de ser expertos en el medicamento a ser expertos en la relación con el paciente y su farmacoterapia.

 

Tabla 1. Resumen intervenciones farmacéuticas 

MAP: médico de atención primaria; HTA: hipertensión arterial.

CONCLUSIONES 

La comunicación entre los profesionales sanitarios con un enfoque multidisciplinar y multidimensional, utilizando la misma taxonomía de las intervenciones farmacéuticas, permite detectar fallos en la información que recibe el paciente cuando transita por distintos niveles asistenciales, permitiendo la coordinación del equipo multidisciplinar para conseguir controlar los problemas de salud del paciente.

La estratificación del paciente mediante este modelo colaborativo de farmacia hospitalaria-farmacia comunitaria genera un trabajo conjunto para conseguir los mismos objetivos, dando lugar a pacientes y profesionales satisfechos por la mejora del control del estado de salud del paciente.

 

Agradecimientos

Mi agradecimiento es para la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y la Sociedad Española de Farmacia Rural, y especialmente a Ramón Morillo por haberme enseñado a visionar la atención farmacéutica del paciente desde una perspectiva más innovadora y más adaptada al futuro de nuestra profesión.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Instrumento de Evaluación de la eXperiencia del Paciente Crónico. Cuestionario IEXPAC. [Internet] Disponible en: http://www.iemac.es/iexpac/cuestionario.php

2. Mapa Estratégico de Atención al paciente externo (MAPEX). Modelos de estratificación de pacientes [página web]. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Madrid: 2019. [28-05-2020]. Disponible en: https://www.sefh.es/mapex/cmo-modelo.php

3. Nuño Solinís R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5(2):283-92. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-administracion-sanitaria-siglo-xxi-261-articulo-buenas-practicas-gestion-sanitaria-el-13107524 

4. Calleja Hernández MA y Morillo Verdugo R. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Modelo CMO en las consultas externas de Farmacia Hospitalaria. Euromedice Vivactis. Depósito legal: M-40773-2016 ISBN: 978-84-608-6548-3. Rev. Ene 2017. Disponible en: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/CMO2/Libro_CMO.pdf

5. Clark CM Jr, Snyder JW, Meek RL, Stutz LM, Parkin CG. A systematic approach to risk stratification and intervention within a managed care environment improves diabetes outcomes and patient satisfaction. Diabetes Care. 2001;24(6):1079-86. doi:10.2337/diacare.24.6.1079

6. Nodofarma Asistencial. [Internet] Madrid. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Disponible en: https://asistencial.nodofarma.es/Home/Acceso?actionRedirect=Index&controllerRedirect=Home