Atención multidisciplinar: farmacia comunitaria y medicina familiar

Presentación del caso

Se presenta el caso de una paciente de 67 años que acude de forma habitual a la farmacia comunitaria (FC) a retirar su medicación y a la toma de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Se detectó un problema de adherencia al demandar medicación, de la que tenía prescrita, antes de la fecha prevista para su dispensación. Además, tras preguntarle sobre su medicación se observó que la paciente desconocía la indicación y la pauta posológica de algunos de los medicamentos que formaban parte de su plan terapéutico.

El control rutinario de los parámetros clínicos evidenció que su mala adherencia afectaba a los valores de presión arterial, sin lograr controlar sus problemas de salud.

En base a lo anteriormente expuesto, se le ofreció formar parte del servicio de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) de la FC indicado para pacientes polimedicados. Para ello, se le dio información detallada de los términos del servicio y se le propuso realizar controles rutinarios de sus parámetros básicos de salud (presión arterial, frecuencia cardíaca, glucemia capilar, índice de masa corporal…) (1).

La paciente aceptó y firmó el consentimiento informado (anexo), de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, tras lo cual, acudía semanalmente a retirar su SPD, siguiendo las recomendaciones acordadas. Paralelamente, se contactó con el Equipo de Atención Primaria (EAP) para informarle de la inclusión de la paciente al servicio de SPD.

Los datos recabados en la primera entrevista, sus problemas de salud, así como los parámetros clínicos y analíticos se recogieron en la tabla 1. Se constató que la paciente padecía obesidad muy severa, según el índice de Quetelet, llevaba una vida sedentaria y una dieta poco equilibrada. No refería alergias conocidas y, con lo que respecta al control de sus problemas de salud, le preocupaba la hipertensión arterial y el insomnio.

 

 

ESTUDIO Y EVALUACIÓN DEL CASO

Tras cuatro semanas de visitas se consiguió una mejora de su falta de adherencia terapéutica; sin embargo, los controles rutinarios de presión arterial se mantuvieron elevados de forma continua, pese a la correcta toma del tratamiento antihipertensivo.

La guía clínica ESC/ESH 2018 de manejo y diagnóstico de Hipertensión Arterial (HTA) recomienda la combinación de varios principios activos a dosis bajas para un mejor control de la HTA en lugar de la monoterapia a dosis elevadas (2).

Por otro lado, se observaron síntomas de una reacción extrapiramidal (sudoración excesiva y temblor distal) que podría estar ocasionada por su medicación antipsicótica y la prescripción en cascada del biperideno 4 mg para tratar dicho temblor.

Los síntomas extrapiramidales (sudoración excesiva, frecuencia cardíaca elevada y temblor) son reacciones adversas muy frecuentes en los tratamientos antipsicóticos. Los pacientes que toman reboxetina 4 mg, aripiprazol 5 mg y levopromazina 25 mg tienen una probabilidad superior al 10 % de sufrir este efecto adverso (3). Por otro lado, la ficha técnica de levopromazina no recomienda incluir y/o sustituir un antiparkinsoniano para aliviar la aparición de reacciones adversas, tales como trastornos en el movimiento (3), en pacientes con trastorno bipolar. Además, en el caso de estar presente la enfermedad de Parkinson, la Guía de Trastorno bipolar y estrategias terapéuticas contraindican el uso de antipsicóticos (4).

La paciente presentó también una adherencia terapéutica inadecuada a flurazepam y diazepam, lo que hizo sospechar de abuso. Flurazepam y diazepam, ambas benzodiazepinas de vida media larga, podrían aumentar el riesgo de resaca diurna, falta de concentración e incoordinación motora, razones por las cuales no son benzodiazepinas de elección en el adulto mayor (4,5). Ambos principios activos interaccionan con levopromazina aumentando el efecto depresor sobre el sistema nervioso central, por lo que se debe evitar su uso concomitante (2).

La tabla 2 muestra un resumen de los PRM y RNM detectados en la evaluación del estado de situación del paciente.

 

Tabla 2 Resumen PRM y RNM 

 

INTERVENCIÓN

Se derivó al equipo de atención primaria (EAP) con un informe de los resultados del servicio de seguimiento farmacoterapéutico y una propuesta de modificación de la farmacoterapia. El informe de derivación proponía lo siguiente:

• Reevaluar el tratamiento indicado para la HTA. La paciente, que tenía un índice de masa corporal elevado no mostraba una actitud positiva hacia la realización de actividad física y el mantenimiento de una dieta reducida en sal. Los valores de presión arterial en las últimas semanas se encontraban elevados, al igual que su frecuencia cardíaca. El informe con dichos valores se detalla en la tabla 3. Se propuso una modificación de la farmacoterapia antihipertensiva que añadiera un tercer principio activo y la realización de un electrocardiograma para evaluar la función cardíaca.

• Determinar si el tratamiento antidepresivo-antipsicótico compuesto por reboxetina, levopromazina y aripiprazol pudiera estar relacionado con los siguientes problemas de salud: frecuencia cardiaca elevada, sudoración excesiva y temblor distal. La ficha técnica de estos principios activos indica que la probabilidad de presentar estas reacciones adversas al tratamiento es muy frecuente y que, por lo tanto, 1 de cada 10 pacientes pueden padecerla.

• El uso prolongado de benzodiazepinas como flurazepam y diazepam puede provocar dependencia física y psíquica, que se ve incrementado con la dosis utilizada y el tiempo de uso (6). Por otro lado, no se recomienda el uso de estas benzodiazepinas en el paciente geriátrico. Se recomienda, en su lugar, el uso de fármacos Z para tratar el insomnio, por su corta duración de acción, o bien principios activos como lormetazepan o lorazepam, que se metabolizan por conjugación, una vía metabólica que no se ve afectada por la edad.

 

Tabla 3 Valores de presión arterial y frecuencia cardíaca

 

RESULTADOS

Hipertensión arterial

La modificación terapéutica establecida por el EAP consistió en la inclusión de amlodipino 5 mg en la cena, lo que consiguió mantener cifras de presión arterial adecuadas, pero no la frecuencia cardíaca, que continuó elevada, aunque la paciente se encontraba totalmente asintomática.

A pesar de corregir el RNM de inefectividad, la paciente comenzó a presentar un nuevo RNM de inseguridad en las siguientes semanas consistente en edemas periféricos en sus extremidades (2), lo que precisó de una nueva derivación al EAP proponiendo la sustitución de amlodipino 5 mg.

El EAP abordó este nuevo problema de salud con una prescripción de furosemida 40 mg durante 7 días y, posteriormente, la sustitución de amlodipino 5 mg por doxazosina 8 mg, tras la confirmación de la reacción adversa y su correspondiente notificación a través de www.notificaram.es.

El EAP aceptó realizar un estudio de la frecuencia cardíaca de la paciente. Se descartó una patología orgánica que pudiera justificar el hallazgo (electrocardiograma y analítica general, incluyendo función tiroidea, sin anomalías relevantes).

El control de la HTA se muestra en la tabla 3.

Trastorno bipolar

Con respecto a la frecuencia cardíaca elevada, tras descartar patologías orgánicas, se postuló la hipótesis de un posible RNM de inseguridad del tratamiento antidepresivo.

El EAP realizó los ajustes precisos y consultó, vía electrónica, a los especialistas en psiquiatría y neurología proponiéndoles una reevaluación del tratamiento tras observar los RNM de inseguridad explicados –sudoración excesiva, frecuencia cardíaca elevada, temblor distal (2)–. Finalmente, se suspendió el tratamiento con aripiprazol 5 mg, reboxetina 4 mg y levopromazina 25 mg siguiendo una pauta descendente gradual. Consecuentemente, se suspendió la prescripción de biperideno 4 mg indicado para el temblor distal, se redujo la prescripción de diazepam 5 mg (0,5-0-1) y se suspendió flurazepam 30 mg. 

Se incluyó a la farmacoterapia un nuevo antipsicótico de segunda generación, quetiapina 50 mg. Este principio activo está indicado, tanto como prevención, como para tratar la fase de manía aguda y los episodios depresivos en el trastorno bipolar. Se considera un tratamiento de mantenimiento que se debe administrar por la noche para reducir la sedación diurna.

Estado de salud final

Se observó, en el registro semanal en la FC de la frecuencia cardíaca y del peso, que la presión arterial continuó estable, dentro de los parámetros establecidos, con promedios de 117/79 mmHg. La frecuencia cardíaca se normalizó a un promedio de 89 lpm los 6 meses posteriores a la intervención farmacéutica.

La tabla 4 resume la inclusión de un tercer principio activo para el control de la HTA que logró un mejor control y la modificación de los psicofármacos suspendidos por sospecha de RNM.

 

Tabla 4 Comparación tratamiento inicial y tratamiento actual

 

CONCLUSIONES

La inclusión de la paciente al servicio SPD mejora la adherencia terapéutica y es la puerta de entrada para otro servicio asistencial, el seguimiento farmacoterapéutico, un servicio cuyo objetivo es evaluar la farmacoterapia, el control de los problemas de salud y la calidad de vida del paciente.

La inclusión al SPD precisa de una evaluación previa y continua los primeros meses del servicio, pues la mejora de la adherencia terapéutica puede llevar inherente una mayor probabilidad de reacciones adversas o la necesidad de una deprescripción de medicamentos que hayan sido indicados para tratar un mismo problema de salud.

La coordinación entre los diferentes profesionales de salud resulta esencial y establece, al farmacéutico comunitario, como un profesional sanitario indispensable para el abordaje del paciente polimedicado, al detectar PRM y resolver RNM. Esto mejora significativamente la calidad de vida del paciente y optimiza el uso de los recursos sanitarios.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC). Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2019. Disponible en: https://www.­farmaceuticos.com/wp-content/uploads/2020/02/ATFC_Guia-FORO.pdf

2.Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Bur- nier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953–2041. https://doi.org/10.1097/hjh.0000 000000001940 

3.Bot PLUS 2.0. Base de Datos de medicamentos del Consejo General de Farmacéuticos. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com 

4.Trastorno bipolar y estrategias terapéuticas. [Monografía en internet] Fisterra.com. Atención Primaria en la red. Guías Clínicas. Último acceso 22/09/2022. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastorno-bipolar-tratamiento-estrategias-terapeuticas/

5.Bravo MF, Lahera G, Lalucat L, Fernández-liria A. Guía de práctica clínica sobre el trastorno bipolar: tratamiento farmacológico y psicosocial. Med Clin (Barc). 2013; 141(7):305-310. doi:10.1016/j.medcli.2013.05.023

6.Martín A, Lozano M, Ferrer E. Deshabituación de benzodiazepinas en un paciente preparando cápsulas de diazepam en dosis decrecientes. Farm Com. 2020 May 11;12(2):26-29. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2020/Vol12).002.05