Farmacéuticos Comunitarios. 6(Suplemento 1)

Errores de medicación relacionados con la similitud de envase y nombre parecido de los medicamentos: ¿qué aportan los estudiantes de Farmacia?

Modamio P, Lastra CF, Míguez Díez E, Loscertales HR, Braza AJ, Mariño Hernández EL.
Modamio P, Lastra CF, Míguez E, Loscertales HR, Braza AJ, Mariño EL. Errores de medicación relacionados con la similitud de envase y nombre parecido de los medicamentos: ¿qué aportan los estudiantes de Farmacia?. Farmacéuticos Comunitarios. 6(Suplemento 1)
Resumen: 

OBJETIVOS: analizar las notificacio­nes de errores de medicación (EM) causados por la similitud de envase y/o similitud fonética-ortográfica de los medicamentos y detectadas por estudiantes de Farmacia.

MATERIAL Y MÉTODO: la población inicial que podía detectar EM fue­ron los estudiantes matriculados en la asignatura obligatoria "Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica" del grado de Farmacia (n=452). El método de detección fue la notifica­ción voluntaria a través del progra­ma Segurmed que permite el análi­sis, clasificación y registro de EM. El periodo de notificación fue de tres meses (marzo-mayo de 2013). Tras la aceptación de los EM por parte del profesorado implicado se procedió al análisis de la información registrada.

RESULTADOS: se notificaron 528 EM durante el periodo de tres meses. Del total de notificaciones, se aceptaron 437 EM (83 por ciento, 1 ó 2 EM/estudiante) y de éstos un 28,6 por ciento se debieron a la similitud de envase y/o similitud fonética-ortográfica de medicamentos. Se establecieron cua­tro causas principales: 1. Similitud de envase con mismo principio activo (PA, 80,8 por ciento), 2. Similitud de envase con diferente PA (8,8 por cien­to), 3. Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial (7,2 por ciento) y 4. Similitud entre nombres genéricos de los PA (3,2 por ciento). Con rela­ción a la categoría de gravedad clínica del error, todos son errores potencia­les (categoría A). No obstante, algu­nos (5,6 por ciento) causaron EM sin daño que se detectaron antes de llegar al paciente (categoría B). Entre las es­trategias propuestas por los estudian­tes para la prevención de este tipo de errores se incluyeron: la prescripción electrónica, la automatización del ser­vicio de la dispensación, advertencias con etiquetas de la posible confusión, verificación por parte de un segundo profesional antes de la dispensación, formación e información escrita diri­gida tanto a los farmacéuticos comu­nitarios y resto del personal como a los pacientes/cuidadores. Por otro lado, las notificaciones más relevantes se incor­porarán, tal y como viene haciéndose desde el año 2005, al Programa de Pre­vención de EM de nuestra CC.AA.

CONCLUSIONES: la existencia de nombres similares de medicamentos y apariencias similares en los envases externos es causa de error frecuente en diferentes procesos de la cadena terapéutica, por lo que es importante que el estudiante adquiera compe­tencias en el proceso de notificación y manejo de estos EM. Segurmed se constituye en una herramienta fun­damental para sensibilizar y formar a los estudiantes de farmacia, futuros profesionales sanitarios, en la cultura de la seguridad de los pacientes que utilizan medicamentos.