Detección de errores en la elaboración de sistemas personalizados de dosificación (SPD)

OBJETIVOS: detectar e identificar los errores que se producen durante la elaboración de los Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) y determinar si existe relación entre el número de medicamentos incluidos en SPD y el de errores detectados.

MÉTODO: en la farmacia comunitaria la elaboración de los SPD se realiza siguiendo un protocolo propio basado en los del COFB y CGCOF. El procedimiento normalizado de trabajo exige que la elaboración del SPD corra a cargo de un farmacéutico acreditado que prepare los dispositivos que serán revisados posteriormente por otro farmacéutico acreditado. Durante la revisión de los SPD el farmacéutico revisor registra el número de SPD elaborados, el código identificativo del paciente, el número de medicamentos reenvasados y el número y tipo de errores detectados. Se diferencian los errores de elaboración en cuatro tipos: “FALTA”, en el que un medicamento previsto no es acondicionado; “SOBRA”, exceso en el número de fármacos que debe contener el dispositivo; “CAMBIO”, error en la colocación del medicamento en los alveolos. El medicamento se coloca en un alveolo diferente al que corresponde; y “OTRO”, error no tipificado en los anteriores, engloba los no relacionados de forma directa con los medicamentos, como fallos en el etiquetado, errores de fecha de elaboración… etc.

RESULTADOS: analizados los últimos SPD elaborados en la Farmacia, n= 1040; el número de errores detectados en la revisión es de n=56, lo que supone un porcentaje de error del 5,38%. Por tipos de error, los resultados obtenidos han sido: Error 1 Falta: 14 (1.35%) Error 2 Sobra: 2 (0.19%) Error 3 Cambio: 33 (3,17%) Error 4 Otros: 7 (0.67%). Vemos que el error mayoritario es el de tipo “CAMBIO”, cuando un medicamento no se coloca en el alveolo correcto. Respecto al total de medicamentos acondicionados (9678), el error detectado en la revisión es del 0,58%. La media de medicamentos incluidos en cada SPD es de 9,3.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES: los datos obtenidos, con errores cercanos al 5% de los SPD elaborados, constatan la gran importancia de la revisión del dispositivo por parte de un farmacéutico acreditado y con experiencia, tal y como se describe en los protocolos de elaboración, ya que de este modo los errores que podrían ser una causa de daño potencial al paciente son detectados y corregidos. Si los SPD elaborados por un farmacéutico acreditado y entrenado tienen el porcentaje de error citado anteriormente, cabe suponer que el error sería muy superior en aquellos pacientes que gestionen su propio tratamiento al no existir revisión de los mismos para ser subsanados. Si consideramos la misma tasa de error para el farmacéutico revisor, llegaría al paciente un dispositivo SPD con un error cada 3600 elaborados, lo que refuerza la actuación y el protocolo de revisión. No se ha observado una relación directa entre el número de errores y la cantidad de medicamentos reenvasados en cada dispositivo.